Уведомление о заказчике, дате, времени и месте осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания

(приложение к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 23.12.2020 N 2232)
Редакция от 23.12.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует по 31.12.2026 включительно (пункт 2 Постановления Правительства РФ от 23.12.2020 N 2232)

Приложение
к Правилам представления уведомления
о заказчике, дате, времени и месте
осуществления розничной продажи
алкогольной продукции при оказании
услуг общественного питания в условиях
выездного обслуживания организациями,
имеющими лицензию на розничную продажу
алкогольной продукции при оказании
услуг общественного питания
(форма)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Первичное
 
 
Номер корректировки
 
 
Изменение ранее представленных сведений в связи с отменой розничной продажи при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
 
 
Наименование лицензирующего органа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ЗАКАЗЧИКЕ, ДАТЕ, ВРЕМЕНИ И МЕСТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ В УСЛОВИЯХ ВЫЕЗДНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Полное наименование юридического лица (организации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сокращенное наименование юридического лица (организации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес электронной почты организации, по которому лицензирующий орган осуществляет с ней переписку, направление решений, извещений, уведомлений с использованием электронной подписи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество2 индивидуального предпринимателя), являющегося заказчиком выездного обслуживания3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН заказчика выездного обслуживания (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата и время осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
с
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
по
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 с
 
 
.
 
 
 по
 
 
.
 
 
Дата
Время
Место осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в условиях выездного обслуживания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Настоящее уведомление составлено на
 
 
 
страницах с приложением документов на5
 
 
 
листах
Доверенность и полноту сведений,
Заполняется работником
указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
 лицензирующего органа
Сведения о представлении уведомления
 
1 - руководитель организации
 Настоящее уведомление представлено
2 - представитель организации
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением копии
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
документов на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления
(фамилия, имя, отчество2 (полностью))
 
уведомления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 ф.и.о.2
 
1 Код причины постановки на учет обособленного подразделения организации, с которого осуществляется отгрузка алкогольной продукции при осуществлении выездного обслуживания.
2 Отчество указывается при наличии.
3 В случае если заказчиком выездного обслуживания является физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем, при заполнении поля "Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя), являющегося заказчиком выездного обслуживания" указывается "частное лицо".
4 Соответствующее требованиям, установленным статьей 16 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции".
5 К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя организации.