Приложение N 3
к Административному регламенту
(подп. 16.1)
Форма
ХОДАТАЙСТВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРОПУСКА ДЛЯ ВЪЕЗДА (ПРОХОДА) ЛИЦ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ В ПОГРАНИЧНУЮ ЗОНУ
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (субъект Российской Федерации, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
муниципальный район (муниципальный округ, городской округ), городское или сельское поселение в |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
составе муниципального района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место) |
с целью | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г. | | |
Транспортное средство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании) |
Сведения о гражданине, в отношении которого подается ходатайство: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата рождения, количество полных лет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(нужное отметить знаком "V") |
Гражданство (подданство) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Пол (нужное отметить знаком "V"): | | | муж.; | | жен. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (вид, серия (при наличии), номер, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дата и место выдачи, срок действия) |
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
фирменное наименование - для юридического лица; |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место нахождения юридического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место жительства индивидуального предпринимателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес для почтовой корреспонденции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
в пограничном органе (подразделении пограничного органа) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
посредством почтовой связи по почтовому адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дополнительная информация | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Достоверность и полноту сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.
Заявитель | | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
М.П. (при наличии)
Ходатайство принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения ходатайства и наличие необходимых документов проверил.
| | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы должностного лица) |