Приложение N 6
к Административному регламенту
(подп. 16.3)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ХОЗЯЙСТВЕННУЮ, ПРОМЫСЛОВУЮ И ИНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ПРОВЕДЕНИЕ МАССОВЫХ ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКИХ, КУЛЬТУРНЫХ И ДРУГИХ МЕРОПРИЯТИЙ, СОДЕРЖАНИЕ И ВЫПАС СКОТА В ПОГРАНИЧНОЙ ЗОНЕ <1>
Прошу выдать разрешение на | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | (вид работы, наименование мероприятия) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место (район) осуществления работы, мероприятия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Время осуществления работы, мероприятия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин. (нужное подчеркнуть (заполнить) | | | | | | | | |
Количество участников | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | человек |
| | | | | | (цифрой и прописью) | | | |
согласно прилагаемому списку. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Транспортное средство | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (тип, марка, модель, государственный регистрационный знак, цвет, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа (при использовании) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода: | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак (при наличии), |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
максимальная взлетная масса, возможность применения фото-, видеоаппаратуры, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры) |
Ответственный за осуществление работы, мероприятия (лицо, на которое требуется оформление разрешения на работу, мероприятие): | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата рождения, количество полных лет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(нужное отметить знаком "V") |
Гражданство (подданство) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Пол (нужное отметить знаком "V"): | | | муж.; | | жен. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (вид, серия (при наличии), номер, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дата и место выдачи, срок действия) |
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Заявитель | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | (полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
фирменное наименование - для юридического лица; |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место нахождения юридического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место жительства индивидуального предпринимателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес для почтовой корреспонденции | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Для законного представителя: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата рождения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Гражданин Российской Федерации | Иностранный гражданин | Лицо без гражданства |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(нужное отметить знаком "V") |
Гражданство (подданство) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Пол (нужное отметить знаком "V"): | | | муж.; | | жен. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место жительства | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место пребывания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место фактического проживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Телефон | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (вид, серия (при наличии), номер, |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
дата и место выдачи, срок действия) |
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
в пограничном органе (подразделении пограничного органа) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
посредством почтовой связи по почтовому адресу: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дополнительная информация | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Заявитель | | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
М.П. (при наличии)
Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.
| | | |
| (подпись) | | (фамилия, инициалы должностного лица) |
<1> Далее - работа, мероприятие соответственно.