Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в Российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим

(приложение N 7 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89)
Редакция от 03.03.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении девяноста дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89 (пункт 4 Приказа ФСБ РФ от 03.03.2021 N 89)

Приложение N 7
к Административному регламенту
(подп. 16.4)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОМЫСЛОВУЮ, ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКУЮ, ИЗЫСКАТЕЛЬСКУЮ И ИНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В РОССИЙСКОЙ ЧАСТИ ВОД ПОГРАНИЧНЫХ РЕК, ОЗЕР И ИНЫХ ВОДНЫХ ОБЪЕКТОВ, ГДЕ УСТАНОВЛЕН ПОГРАНИЧНЫЙ РЕЖИМ <1>

Прошу выдать разрешение на                                                                  
              (наименование деятельности)
                                                                               
                                                                               
Место (район) осуществления деятельности                                                        
                                                                               
                                                                               
на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.                                              
Время осуществления деятельности:                                                
круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин. (нужное подчеркнуть (заполнить)                
Количество участников                                                               человек
            (цифрой и прописью)      
согласно прилагаемому списку.                                                
Промысловые и иные суда, другие средства                                                          
                      (тип, название, заводской номер
                                                                               
(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии), тип и мощность двигателя
                                                                               
(при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип, марка, модель, государственный регистрационный
                                                                               
знак и цвет транспортного средства и (или) государственный регистрационный знак прицепа или
                                                                               
полуприцепа (при использовании)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный летательный аппарат, не имеющий механического привода:          
                                                                               
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный знак (при наличии),
                                                                               
максимальная взлетная масса, возможность применения фото-, видеоаппаратуры,
                                                                               
инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется оформление разрешения на деятельность):  
Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                              
                                                                               
Дата рождения, количество полных лет                                                              
                                                                               
Гражданин Российской Федерации Иностранный гражданин Лицо без гражданства
                                                                             
                                                                               
(нужное отметить знаком "V")
Гражданство (подданство)                                                                  
                                                                               
                                                                       
Пол (нужное отметить знаком "V"):     муж.;   жен.                                                  
Место жительства                                                                      
                                                                               
Место пребывания                                                                      
                                                                               
Место фактического проживания                                                                
                                                                               
Телефон                                                                          
Адрес электронной почты (при наличии)                                                              
Документ, удостоверяющий личность                                                              
                  (вид, серия (при наличии), номер,
                                                                               
дата и место выдачи, срок действия)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:                                              
Заявитель                                                                        
        (полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе
                                                                               
фирменное наименование - для юридического лица;
                                                                               
фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)
                                                                               
ИНН                                                                            
Место жительства индивидуального предпринимателя                                                      
                                                                               
Адрес для почтовой корреспонденции                                                              
                                                                               
Телефон                                                                          
Адрес электронной почты (при наличии)                                                            
Для законного представителя:                                            
Фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                              
                                                                               
Дата рождения                                                                        
                                                                               
Гражданин Российской Федерации Иностранный гражданин Лицо без гражданства
                                                                             
                                                                               
(нужное отметить знаком "V")
Гражданство (подданство)                                                                  
                                                                               
                                                                       
Пол (нужное отметить знаком "V"):     муж.;   жен.                                                  
Место жительства                                                                      
                                                                               
Место пребывания                                                                      
                                                                               
Место фактического проживания                                                                
                                                                               
Телефон                                                                          
Адрес электронной почты (при наличии)                                                              
Документ, удостоверяющий личность                                                              
                  (вид, серия (при наличии), номер,
                                                                               
дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

(наименование документа)
 
Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):                                            
                                                                             
в пограничном органе (подразделении пограничного органа)                                              
                                                                             
посредством почтовой связи по почтовому адресу:                                                        
                                                                               
Дополнительная информация                                                                  
                                                                               

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель      
  (подпись)   (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил.

     
  (подпись)   (фамилия, инициалы должностного лица)

<1> Далее - деятельность.