Подписной лист

(приложение N 2 к Федеральному закону от 22.02.2014 N 20-ФЗ)
Редакция от 20.04.2021 — Не действует Перейти в действующую
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня официального опубликования Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ (часть 1 статьи 104 Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ)

Приложение 2
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов от 23.05.2020 N 154-ФЗ, от 20.04.2021 N 91-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"__" _____________________ 20__ года
(дата голосования) <1>
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__" ________ 20__ года)

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)
 
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
 
(наименование политической партии)
 
во главе которого находятся:
 
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов) <2>
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1            
2            
3            
4            
5            
Подписной лист удостоверяю:      
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
       
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
       
Уполномоченный представитель политической партии  
       
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если политической партией выдвинут (в том числе в составе федерального списка кандидатов) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента либо аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения о котором (которых) не указываются в подписном листе, в подписном листе размещается информация о том, что политической партией выдвинут (выдвинуты) кандидат (кандидаты), выполняющий (выполняющие) функции иностранного агента, либо кандидат (кандидаты), аффилированный (аффилированные) с выполняющим функции иностранного агента лицом. Данная информация размещается после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии, либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.