Заявление о возмещении расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

(приложение N 10 к Приказу ФСС РФ от 04.02.2021 N 26)
Редакция от 04.02.2021 — Действует с 02.05.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 04.02.2021 N 26

Приложение N 10
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
От
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ
В соответствии с пунктом 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2021 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375, прошу возместить расходы на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
Сведения о получателях пособия:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, СНИЛС
Статус (код: "1" - мать; "2" - отец; "3" - опекун; "4" - попечитель
Период (месяц), за который были использованы дополнительные выходные дни
Количество дополнительно предоставленных выходных дней, (дн.)
Средний дневной заработок (в руб. и коп.)
1
Фамилия:
 
 
 
 
 
Имя:
 
Отчество (при наличии):
 
СНИЛС
 
2
Фамилия:
 
 
 
 
 
Имя:
 
Отчество (при наличии):
 
СНИЛС
 
3
Фамилия:
 
 
 
 
 
Имя:
 
Отчество (при наличии):
 
СНИЛС
 
 
 
ИТОГО
 
 
 
в сумме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек, в том числе:
- по уплате страховых взносов во внебюджетные фонды:
в сумме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
- по оплате дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
в сумме
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рублей
 
 
копеек
Заверенные копии приказов о предоставлении четырех дополнительных выходных дней указанным получателям для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на:
 
листах
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
ИНН/КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем:
Индекс
 
 
 
 
 
 
Регион
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город/населенный пункт
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дом
 
 
 
 
 
Корпус
 
 
 
Строение
 
 
 
Офис/квартира
 
 
 
 
 
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на оплату дополнительных оплачиваемых выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
Наименование банка:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Счет N
 
 
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код бюджетной классификации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дополнительные сведения для перечисления (лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Документы представил:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
 
 
 М.П.
(при наличии)
(подпись) (дата)
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)
+
 
 
 
 
 
 
 
 -
 
 
 
 -
 
 
 
 -
 
 
 -
 
 
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
 
 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
 (подпись) (дата)