Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по развитию Дальнего Востока и Арктики
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
при осуществлении строительства
и реконструкции объектов инфраструктуры
Арктической зоны или территории
опережающего социально-экономического
развития, утвержденному приказом
Минвостокразвития России
от 25 февраля 2021 г. N 34
Форма
| В | Минвостокразвития России |
| | наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения |
| Заявитель: | | |
| | | полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица или |
| | | | |
| фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя; |
| | | | |
| ИНН |
| | | | |
| юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон |
| Контактное лицо: | |
| | | | фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
| | | | |
| адрес электронной почты (при наличии), телефон |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА И РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ АРКТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ ИЛИ ТЕРРИТОРИИ ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение на:
Строительство объекта капитального строительства | |
Реконструкция объекта капитального строительства | |
Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |
Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) | |
(Указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство) | |
Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией) | |
Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |
Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы | |
Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (Заполнение не является обязательным при выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) линейного объекта) | |
Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства | |
Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | |
Сведения о градостроительном плане земельного участка | |
Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории | |
Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции, проведению работ сохранения объекта культурного наследия, при которых затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта: (Указывается наименование проектной организации, ИНН, ОГРН, адрес местонахождения, наименование документа, на основании которого проектная организация имеет право на выполнение проектных работ, его | |
реквизиты и наименование уполномоченной организации, его выдавшей) | |
Проектная документация утверждена (Указываются наименование и реквизиты распорядительного документа) | |
Адрес (местоположение) объекта: (Указывается адрес объекта капитального строительства, для линейных объектов - описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования) | |
Срок строительства объекта (Указывается раздел проектной документации, шифр раздела, срок строительства в месяцах) | |
Краткие проектные характеристики объекта капитального строительства (Заполняется в отношении каждого объекта (этапа) в случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта): |
(Указывается наименование объекта) |
Общая площадь (кв. м): |
Объем (куб. м): | | Площадь участка (кв. м): | |
Количество этажей (шт.): | | в том числе цокольной части (куб. м): | |
Количество цокольных этажей (шт.): | | Высота (м): | |
Площадь застройки (кв. м): | | Вместимость (чел.): | |
Иные показатели: | |
Краткие проектные характеристики линейного объекта (Заполняется только в отношении линейного объекта) |
Категория (класс): |
Протяженность: | |
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения): | |
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи | |
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: | |
Иные показатели: | |
| |
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Минвостокразвития России.
Приложения: | |
| (перечень документов, которые представил Заявитель) |
Результат предоставления государственной услуги прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ или по адресу электронной почты | |
выдать на бумажном носителе в виде распечатанной копии электронного документа | |
С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения государственной услуги, согласен.
| | | | |
(должность - для заявителя - юридического лица; Ф.И. О. - для заявителя - индивидуального предпринимателя или представителя заявителя) | | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
"___"____________ 20__ г. | | | | |
| | М. П. (при наличии) | | |