Приложение 1
к письму Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от _______________ N ____
ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Наименование организации | |
ИНН | |
КПП | |
ОГРН | |
Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, нс являющихся участниками бюджетного процесса (При наличии) | |
Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | |
Должность | (Руководитель) |
ФИО | |
СНИЛС | |
Контактный телефон | | Доб. номер | |
Адрес электронной почты | |
Руководитель организации / Уполномоченное лицо организации | | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи) |