Заявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья

(Форма по КНД 1111621) (приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@)
Редакция от 11.12.2020 — Действует с 01.06.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@)

КНД 1111621 Приложение N 2
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной
налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья,
утвержденному приказом ФНС России от 11.12.2020 N КЧ-7-15/898@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ ПО ПЕРЕРАБОТКЕ НЕФТЯНОГО СЫРЬЯ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 17 статьи 179.7 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать дубликат свидетельства о регистрации лица, совершающего операции по переработке нефтяного сырья.
Регистрационный номер свидетельства:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи свидетельства:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование налогового органа, выдавшего свидетельство:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий2 на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель2 организации
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление на
 
 
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением документов или их копий на
 
 
 
листах
(Ф.И.О.3)
Номер контактного телефона
 
 Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(дата)
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(личная подпись) (Ф.И.О.3)
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае представления заявления и документов представителем организации.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Заполняется в случае представления заявления и документов представителем организации.