Приложение N 6
к приказу Минюста России
от 28 июня 2021 г. N 106
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | 0 | 1 |
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ВКЛЮЧЕННОГО В СПИСОК ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА, СВЯЗАННОЙ С ВЫПОЛНЕНИЕМ ФУНКЦИЙ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА, А ТАКЖЕ О ЦЕЛЯХ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНОГО ИМУЩЕСТВА, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ИНОСТРАННЫХ ИСТОЧНИКОВ, И ОБ ИХ ФАКТИЧЕСКОМ РАСХОДОВАНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ
В | |
| (наименование уполномоченного органа) |
Раздел I. Сведения о физическом лице, включенном в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2 | Гражданство (при наличии) | |
3 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
4 | Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
Почтовый индекс | | | | | | |
Субъект Российской Федерации | |
Район | |
Город | |
Населенный пункт | |
Улица (проспект, переулок и прочее) | |
Номер дома (владения) | |
Корпус (строение) | |
Квартира | |
Телефон | |
5 | Отчет предоставляется за отчетный период с "__" _______ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. |
6 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | 0 | 2 |
7 | Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю |
| |
"__" ___________ 20__ г. | Заявитель | | |
| (подпись) | |
8 | Информация представлена |
непосредственно | | |
| | |
в виде почтового отправления с описью вложения | | |
| | |
в форме электронных документов с использованием информационно-телекоммуникационных сети "Интернет" | | |
| | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | 0 | 3 |
Раздел II. Информация об осуществлении политической деятельности и (или) целенаправленном сборе сведений
1 | Деятельность, осуществляемая физическим лицом на территории Российской Федерации: |
|
Политическая деятельность | | |
|
Целенаправленный сбор сведений | | |
|
1.1 | Политическая деятельность осуществляется в сфере: |
1.1.1 | |
1.1.2 | |
1.1.n | |
1.2 | Политическая деятельность осуществляется в форме: |
1.2.1 | |
1.2.2 | |
1.2.n | |
1.3 | Целенаправленный сбор сведений осуществляется в области: |
1.3.1 | |
1.3.2 | |
1.3.n | |
2 | Наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного источника, в интересах которого осуществляется политическая деятельность и (или) целенаправленный сбор сведений: |
2.1 | |
2.2 | |
2.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | 0 | 4 |
Раздел III. Информация об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных источников, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Информация об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных источников: |
1.1 | Общая сумма денежных средств, полученных от иностранных источников | |
1.2 | Имущество, полученное от иностранных источников: |
1.2.1 | |
1.2.2 | |
1.2.n | |
1.3 | Организационно-методическая помощь, оказанная иностранными источниками: |
1.3.1 | |
1.3.2 | |
1.3.n | |
2 | Иностранные источники, предоставившие денежные средства, имущество или организационно-методическую помощь: |
|
Иностранные государства, их государственные органы (лист А) | | |
| | |
Международные или иностранные организации (лист Б) | | |
| | |
Иностранные граждане (лист В) | | |
| | |
Лица без гражданства (лист Г) | | |
| | |
Граждане Российской Федерации, действующие в интересах | | |
иностранных источников (лист Д) | | |
| | |
Российские организации, действующие в интересах | | |
иностранных источников (лист Е) | | |
| | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист А |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных государств, их государственных органов, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Наименование (наименования) иностранного государства: |
1.1 | |
1.2 | |
1.n | |
2 | Наименования органа (органов) иностранного государства, предоставившего денежные средства (имущество) и (или) организационно-методическую помощь: |
2.1 | |
2.2 | |
2.n | |
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной и (или) организационно-методической помощи: |
3.1 | |
3.2 | |
3.n | |
4 | Вид предоставленного имущества: |
| Имущество предоставлено: |
в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
5 | Цели использования имущества: |
5.1 | |
5.2 | |
5.n | |
6 | Способ фактического использования имущества: |
|
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
| | | | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист А |
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
7.1 | |
7.2 | |
7.n | |
8 | Имущество передано: |
|
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
9 | Сумма полученных денежных средств: |
10 | Цели расходования денежных средств: |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
11.1 | |
11.2 | |
11.n | |
12 | Денежные средства переданы: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
13.1 | |
13.2 | |
13.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Б |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от международных или иностранных организаций, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Наименование (наименования) иностранного государства: |
1.1 | |
1.2 | |
1.n | |
2 | Наименования международной или иностранной организации (организаций), предоставившей денежные средства (имущество): |
2.1 | |
2.2 | |
2.n | |
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: |
3.1 | |
3.2 | |
3.n | |
4 | Вид предоставленного имущества: |
| Имущество предоставлено: |
| в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
5 | Цели использования имущества: | |
5.1 | |
5.2 | |
5.n | |
6 | Способ фактического использования имущества: |
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
| | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Б |
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
7.1 | |
7.2 | |
7.n | |
8 | Имущество передано: |
| | | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
9 | Сумма полученных денежных средств: | |
10 | Цели расходования денежных средств: |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
11.1 | |
11.2 | |
11.n | |
12 | Денежные средства переданы: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
13.1 | |
13.2 | |
13.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист В |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от иностранных граждан, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Гражданство иностранного гражданина: |
1.1 | |
1.2 | |
1.n | |
2 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: |
2.1 | |
2.2 | |
2.n | |
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: |
3.1 | |
3.2 | |
3.n | |
4 | Вид предоставленного имущества: |
| Имущество предоставлено: |
в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
5 | Цели использования имущества: |
5.1 | |
5.2 | |
5.n | |
6 | Способ фактического использования имущества: |
| | |
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
|
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист В |
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
7.1 | |
7.2 | |
7.n | |
8 | Имущество передано: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
9 | Сумма полученных денежных средств: | |
10 | Цели расходования денежных средств: |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
11.1 | |
11.2 | |
11.n | |
12 | Денежные средства переданы: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
13 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
13.1 | |
13.2 | |
13.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Г |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от лиц без гражданства, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица без гражданства, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: |
1.1 | |
1.2 | |
1.n | |
2 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: |
2.1 | |
2.2 | |
2.n | |
3 | Вид предоставленного имущества: |
| Имущество предоставлено: |
в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
4 | Цели использования имущества: |
4.1 | |
4.2 | |
4.n | |
5 | Способ фактического использования имущества: |
|
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
| | |
6 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
6.1 | |
6.2 | |
6.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Г |
7 | Имущество передано: |
|
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
8 | Сумма полученных денежных средств: | |
9 | Цели расходования денежных средств: |
9.1 | |
9.2 | |
9.n | |
10 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Денежные средства переданы: |
|
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
12 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
12.1 | |
12.2 | |
12.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Д |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от граждан Российской Федерации, действующих в интересах иностранных источников, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации, представившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: |
1.1 | |
1.2 | |
1.n | |
2 | Субъект (субъекты), в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: |
| | |
Иностранные государства, их органы | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
| | |
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: |
3.1 | |
3.2 | |
3.n | |
4 | Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде: |
| Имущество предоставлено: |
| в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Д |
5 | Цели использования имущества: |
5.1 | |
5.2 | |
5.n | |
6 | Способ фактического использования имущества: |
|
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
|
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
7.1 | |
7.2 | |
7.n | |
8 | Имущество передано: |
|
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
9 | Сумма полученных денежных средств: | |
10 | Цели расходования денежных средств: |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
11.1 | |
11.2 | |
11.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Д |
12 | Денежные средства переданы: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
13 | Субъект, в интересах которого действует гражданин Российской Федерации: |
13.1 | Иностранное государство, его государственный орган |
13.1.1 | Наименование иностранного государства | |
13.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
13.2 | Международная или иностранная организация |
13.2.1 | Полное наименование | |
13.2.2 | Наименование иностранного государства | |
13.3 | Иностранный гражданин |
13.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
13.3.2 | Гражданство | |
13.4 | Лицо без гражданства |
13.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
14 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
14.1 | |
14.2 | |
14.n | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Е |
Сведения об объеме денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи, полученных от российских юридических лиц, действующих в интересах иностранных источников, целях расходования этих денежных средств и использования иного имущества и об их фактическом расходовании и использовании
1 | Полное наименование российского юридического лица, предоставившего денежные средства, иную имущественную или организационно-методическую помощь: |
1.1 | |
1.1.1 | | |
Основной государственный регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | | |
| |
2 | Субъект (субъекты), в интересах которого действует российское юридическое лицо: |
|
Иностранные государства, их органы | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
3 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания предоставления денежных средств, иной имущественной или организационно-методической помощи: |
3.1 | |
3.2 | |
3.n | |
4 | Вид предоставленного имущества, использованного в отчетном периоде: |
| Имущество предоставлено: |
в собственность | в пользование |
Земельные участки | | | | | | |
| | | | | | |
Жилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Нежилые помещения | | | | | | |
| | | | | | |
Иное недвижимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
Транспортные средства | | | | | | |
| | | | | | |
Иное движимое имущество | | | | | | |
| | | | | | |
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Е |
5 | Цели использования имущества: |
5.1 | |
5.2 | |
5.n | |
6 | Способ фактического использования имущества: |
|
Непосредственное использование | | |
| | |
Передача имущества третьим лицам | | |
|
7 | Наименование и реквизиты документа (документов) - основания передачи имущества третьим лицам: |
7.1 | |
7.2 | |
7.n | |
8 | Имущество передано: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
9 | Сумма полученных денежных средств: | |
10 | Цели расходования денежных средств: |
10.1 | |
10.2 | |
10.n | |
11 | Сведения о фактическом расходовании денежных средств (наименование и реквизиты документа (документов) - основания расходования денежных средств (иного имущества): |
11.1 | |
11.2 | |
11.n | |
12 | Денежные средства переданы: |
| | |
Российские юридические лица | | |
| | |
Граждане Российской Федерации | | |
| | |
Международные или иностранные организации | | |
| | |
Иностранные граждане | | |
| | |
Лица без гражданства | | |
|
| Форма N | О | И | Ф | 0 | 0 | 1 |
| | Страница | | |
| | | лист Е |
13 | Субъект, в интересах которого действует российская организация: |
13.1 | Иностранное государство, его государственный орган |
13.1.1 | Наименование иностранного государства | |
13.1.2 | Наименование государственного органа иностранного государства | |
13.2 | Международная или иностранная организация |
13.2.1 | Полное наименование | |
13.2.2 | Наименование иностранного государства | |
13.3 | Иностранный гражданин |
13.3.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
13.3.2 | Гражданство | |
13.4 | Лицо без гражданства |
13.4.1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
14 | Получена следующая организационно-методическая помощь: |
14.1 | |
14.2 | |
14.n | |