Приложение N 6
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545,
от 27.07.2007 N 993, от 07.12.2012 N 1608, от 04.08.2016 N 395,
от 03.09.2017 N 410, от 01.07.2021 N 385)
______________________________________________________
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер ________________________________ (заполняется должностным лицом)
ЗАЯВЛЕНИЕ <3>
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о ребенке 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________ __________________________________________________________________ 3. Пол ___________________________________________________________ (мужской, женский) 4. Наличие гражданства иностранного государства __________________ __________________________________________________________________
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его
__________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи;
__________________________________________________________________
при отсутствии иностранного гражданства - подтверждение
возможности его приобретения)
5. Место жительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении ______________________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении <4> ______________________________
__________________________________________________________________
(номер, дата и место выдачи)
Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
10. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
11. Гражданство___________________________________________________
12. Семейное положение____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
__________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
14. Число, месяц, год и место рождения ___________________________
__________________________________________________________________
15. Гражданство___________________________________________________
16. Место жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
(страна, адрес)
17. Адрес места жительства заявителя, телефон ____________________
__________________________________________________________________
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> _____________
__________________________________________________________________
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. ________________________ _______________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) __________________________ (подпись другого родителя (усыновителя), дата) <5>
Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании |
<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).
<2> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка.
<5> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи
свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
<7> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
<8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
<9> Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.
<10> Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
<11> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей.