Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

(приложение N 4 к Положению ЦБ РФ от 19.09.2014 N 431-П)
Редакция от 15.07.2021 — Действует с 29.08.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу 11.10.2014, со дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 года N 263 (пункт 2 Положения ЦБ РФ от 19.09.2014 N 431-П)

Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 08.10.2019 N 5283-У,
от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У)

(форма)

__________________________________________________________________
  (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
 
                          СВЕДЕНИЯ
 об   обязательном   страховании   гражданской  ответственности
владельцев   транспортных   средств   по   договору  обязательного
                           страхования
                  ______________________________
                            (номер)
 
1. Страхователь __________________________________________________
               (полное наименование юридического лица или фамилия,
                         имя, отчество <*> гражданина)
____________________________________ _____________________________

    (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)
_______________________________________ ___________ ______________

   (свидетельство о регистрации          (серия)        (номер)
         юридического лица

   либо документ, удостоверяющий
             личность)
 
2. Транспортное средство
Собственник ______________________________________________________
                    (полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
__________________________________ _______________________________

     (дата рождения гражданина)         (ИНН юридического лица)
 
______________________________________________ __________ ________
(свидетельство о регистрации юридического лица  (серия)    (номер)

   либо документ, удостоверяющий личность)
Марка, модель транспортного средства _____________________________
Идентификационный номер транспортного средства ___________________
 
Документ о регистрации транспортного средства:
__________________________________________________________________
  (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
       транспортного средства, паспорт самоходной машины
                    или аналогичный документ)
___________ ___________ ___________________
  (серия)     (номер)      (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
 
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного    количества    лиц,    допущенных   к управлению
транспортным средством 
 
лиц, допущенных к управлению транспортным средством 
 
    Срок 
страхования 
    Срок, 
  в течение 
  которого 
  владелец 
  допущен к 
 управлению 
транспортным 
средством 
  Ф.И.О. 
 владельцев, 
допущенных к 
 управлению 
транспортным 
средством 
  Дата 
рождения 
Водительское 
удостоверение 
 Страховые 
  выплаты, 
   включая 
  выданные 
направления 
на ремонт 
Коэффициент 
    КБМ 
  на дату 
 заключения 
  договора
     1 
     2 
     3 
    4 
      5 
   6 
   7 
     8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страховщик _____________ (___________________________)
             (подпись)             (ф.и.о.)
 
                                      "__" _______________ 20__ г.
                                           (дата составления)
 
                                      "__" _______________ 20__ г.
                                             (дата выдачи)
 
М.П.
 


<*> Отчество указывается при наличии.