Форма НУ-3

"Индивидуальная карта предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады"
Редакция от 01.05.1998 — Документ не действует

Форма НУ-3 МПС России

Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

Место для       железная дорога
маркировки диагноза Депо ст.      
  год        

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА
ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ

Ф.И.О.  
Год рождения  
Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива:  
Диагноз по диспансерному учету  

Дата Индивидуальные рекомендациицехового врача по обследованию перед рейсом Подпись врача
     

ВКЛАДЫШ
В "ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КАРТУ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ"

Дата и время медосмотра Жалобы Продолжительность отдыха / сна между рейсами Данные обследования Отметка о допуске или отстранении от рейса Подпись
      Показания приборов индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе Частота пульса (уд. / мин.) Артериальное давление (мм рт. ст.) Температура тела, град. C Другие признаки заболевания или пониженной работоспособности   Обследованного Медицинского работника
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11