Форма НУ-5 МПС России
Утверждена
Инструкцией
о порядке организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ОТСТРАНЕНИЯ ОТ РЕЙСА РАБОТНИКОВ
ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД
Начат "__" ______________ _____ г.
Окончен "__" ______________ _____ г.
N
п/п | Дата и
время
осмотра | Фамилия,
имя,
отчество
обследу
емого | Про
фес
сия | Год
рож
дения | Причина
отстранения
от рейса | Меры после отстранения от рейса |
Выдан
листок
нетрудо
способно
сти | Госпитал
изирован | Взят на
диспан
серный
учет | Прочее |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Утверждаю: Согласовано:
Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно -
профилактического учреждения
_________________ (название) _________________ (название)
Ф.И.О. _____________________ Ф.И.О. _____________________
М.П. М.П.
МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ
Бригаде в составе: | 1. | машиниста - инструктора | |
| 2. | фельдшера (медицинской сестры) | |
| 3. | врача | |
Провести "__" ____ года рейд наркологического контроля по
маршруту:
1. | |
2. | |
3. | |
| (указать станции) |
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЙДА НАРКОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Ф.И.О. работника
локомотивной
бригады | Показания
приборов
индикации
алкоголя
(каких) | Доставлен для медицинского
освидетельствования в лечебно -
профилактическое учреждение (какое);
заключение по ф. 155/у |
1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
6. | | |
7. | | |
8. | | |
9. | | |
10. | | |
Машинист - инструктор подпись ____________________
Фельдшер (медицинская сестра) подпись ____________________
Врач подпись ____________________
Дата: "__" ___________ г. Время