| Срок доставки истекает | | |
| | "__" _______ 197_ г. | | | | | | |
| | N
книги
прибытия | Категория
перевозки | | | | Московская ж.д. (N 18)
ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ А 264024 |
| | | | | | | грузовой скорости | | |
| | Станция отправления | | Шифр | | Станция и дорога
назначения | | Шифр |
| | Отправитель | | | Шифр | | Получатель | | Шифр |
| | Справка Госбанка о центр. расчетах N | | | Счет отправителя N | | |
| | в | | | учреждении Госбанка | | |
| | гор. | | | | | | |
| | | | | | |
| | Количество | Наименование | Вес груза в кг, | | Тарифные отметки: |
| | мест | груза | определенный | | Группа, поз. | | |
| | | | | Схема | | |
| | | | | Иск. тар. N | | |
| | | | | | | |
| | | | отправитель | железная
| | Расчет платежей за | | км |
| | дорога | | | | |
| | | | При отправлении |
| | | | | | | Руб. | Коп. |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | Итого | | | Провозная плата........ | | |
| | | | | | | Проводник.... | | |
| | Взыскано при отправлении | | Хладотранспорт......... | | |
| | | | | | |
| | (сумма прописью) | | Отопление.... | | |
| | Чеком, | | Товарный кассир | | Погрузка..... | | |
| | наличными | | | (подпись) | | | | |
| | | | | | | Выгрузка..... | | |
| | По окончательному расчету уплатил | | | | |
| | | | Итого при | | |
| | (сумма прописью) | | отправлении | | |
| | Груз получил | "__" ______ 19__ г. | | При выдаче |
| | По доверенности | | | | |
| | N | | от __ _______ 19__ г. | | Провозн. плата......... | | |
| | | | | | | | | |
| | Справка Госбанка о центр. расчетах | | Выгрузка...... | | |
| | N | | | | | |
| | | | | | | Хранение | | |
| | Расчетный счет получателя | | за ____ сут. | | |
| | N | | в | | | | | |
| | учреждении Госбанка гор. | | Итого при | | |
| | | | выдаче | | |
| | | | | | | | | |
| | Расписка получателя | | | Всего........ | | |
| | Паспорт серии | | N | | | | | |
| | прописан: | гор. | | | При отправлении | | |
| | ул. | | | | | |
| | дом N | | кв. N | | | | | |
| | | | | | | При выдаче... | | |