Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

(приложение N 9 к Административному регламенту, утв. приказом Рособрнадзора от 24.12.2020 N 1280)
Редакция от 27.07.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 24.12.2020 N 1280

Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280
(в ред. Приказа Рособрнадзора от 27.07.2021 N 1055)

Форма

Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности                                
                                                                              ,
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)  
от "___" ___________ 20__ г. N _____________.                                              
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)                                              
Номер телефона (факса)                                                                    
Адрес электронной почты (при наличии)                                                              
Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности                                        
                                        (выписка из Единого реестра лицензий/копия акта лицензирующего органа о принятом решении)  
Способ получения сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности                                        
                                        (передать непосредственно/направить заказным почтовым отправлением/направить в форме электронного документа)  
Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.
         
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)   (подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.