Заявление о пломбировании

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 12.07.2021 N 246)
Редакция от 12.07.2021 — Действует с 28.09.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 28.09.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 12.07.2021 N 246

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по пломбированию
автоматических средств измерения
и учета концентрации и объема
безводного спирта в готовой продукции,
объема готовой продукции, оборудования
для учета объема перевозок этилового спирта
и нефасованной спиртосодержащей продукции
с содержанием этилового спирта более 25 процентов
объема готовой продукции и специальных технических
средств регистрации в автоматическом режиме движения,
утвержденному приказом Росалкогольрегулирования
от 12 июля 2021 г. N 246

Форма

В  
  (наименование территориального органа)
   
  (полное наименование организации, ИНН/КПП, адрес места нахождения организации, КПП обособленного подразделения, адрес нахождения обособленного подразделения)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЛОМБИРОВАНИИ

(наименование организации)

просит опломбировать следующие средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства (нужное подчеркнуть):

N п/п Марка Серийный номер Текстовое описание места установки
Перечень представленных документов  
   
   
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)   (подпись)

МП. (при наличии)

<фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя> < телефон>