Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3, 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

(Форма по КНД 1112518) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 17.08.2021 N ЕД-7-11/755@)
Редакция от 17.08.2021 — Действует с 01.01.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.01.2022 (пункт 5 Приказа ФНС РФ от 17.08.2021 N ЕД-7-11/755@)

  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 17.08.2021 N ЕД-7-11/755@
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1112518
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРАВА НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ НАЛОГОВЫХ ВЫЧЕТОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПОДПУНКТАМИ 2, 3, 4 (В ЧАСТИ СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА В СУММЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПО ДОГОВОРУ (ДОГОВОРАМ) ДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ) И 7 ПУНКТА 1 СТАТЬИ 219 НАЛОГОВОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Сведения о налогоплательщике
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в
 
 
 
 
году социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц.
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении заявления
 
1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество1 представителя налогоплательщика)
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.1 Подпись
1 Отчество указываются при наличии (относится ко всем листам документа).
   
  ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
 
Фамилия
 
И.
 
О.1
 
Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента) 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество1 индивидуального предпринимателя)
ИНН020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в общей сумме (руб. коп.)040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
, из них:
Социальный налоговый вычет, в отношении которого не применяется ограничение, установленные пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды лечения в медицинских организациях, у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное подпунктом 2 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность
060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
Социальные налоговые вычеты, в отношении которых применяется ограничение, установленное пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (руб. коп.)
в сумме, уплаченной за мое обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также за обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность
070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет
080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных лечащим врачом мне, супругу (супруге), родителям, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет
090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей, моих детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет
100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, если такие договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой организацией в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), моих детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством))
110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные мне, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет физкультурно-спортивными организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта в качестве основного вида деятельности
120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
(подпись)
 
(дата)