Заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

                                             РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
 

 
ЗАЯВЛЕНИЕ   О   НЕСОГЛАСИИ   НА   ВЫЕЗД   ИЗ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
Я, ______________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
место рождения __________________________________________________,
гражданство (при наличии) _______________________________________,
адрес места жительства/пребывания ________________________________

    (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _______________________________,
серия ______ номер ________, дата выдачи "__" ____________ ___ г.,
выдан ____________________________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________,
контактный телефон (при наличии) ________________________________,
заявляю о  своем  несогласии  на  выезд  из  Российской  Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации: _____________
________________________________________________, пол ___________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии),
               дата рождения)
место рождения __________________________________________________,
адрес места жительства/пребывания _______________________________,

     (ненужное зачеркнуть)
до достижения возраста 18 лет/на период с "__" ___________ 20__ г.
(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный
                     срок, указать период)
по "__" ______________ 20__ г.
во все государства/в следующие государства/в государство: ________

     (ненужное зачеркнуть,  в случае  ограничения  выезда в
                        определенное(ые)
__________________________________________________________________
        государство(а), указать его (их) наименование(ия)
Документ,     подтверждающий     факт     регистрации     рождения
несовершеннолетнего  гражданина  Российской  Федерации,  в который
внесены  сведения  о  родителе, подающем заявление о несогласии на
выезд/документ, подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или
попечителя, подающего заявление о несогласии на выезд, в отношении
несовершеннолетнего   гражданина   Российской  Федерации (ненужное
зачеркнуть):
серия ______ номер __________, дата выдачи "__" _________ ____ г.,
выдан ____________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Сведения  о  другом законном представителе (родителе, усыновителе,
опекуне,  попечителе)  несовершеннолетнего  гражданина  Российской
Федерации мне неизвестны/известны:
__________________________________________________________________
 (ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,
_________________________________________________________________,
          имя, отчество (при наличии), дату рождения)
место рождения __________________________________________________,
                            (в случае если известно)
гражданство _____________________________________________________,
                              (в случае если известно)
адрес места жительства/пребывания ________________________________
  (ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)
_________________________________________________________________.
Полноту   и   достоверность   сведений,   указанных   в заявлении,
подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных  несовершеннолетнего  гражданина  Российской  Федерации,  в
отношении которого подано настоящее заявление.
Я  ознакомлен  с  положениями  статьи 21 Федерального закона от 15
августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации
и въезда в Российскую Федерацию" о том, что заявление о несогласии
может  быть  мною  отозвано  во  внесудебном  порядке путем подачи
заявления  о  его  отзыве  в подразделение по вопросам миграции на
региональном    или    районном    уровне    либо  дипломатическое
представительство или консульское учреждение Российской Федерации,
а   в   случае   наличия   спора   между   мной  и другим законным
представителем   в   связи   с   несогласием   на выезд ребенка из
Российской  Федерации  вопрос  о  возможности выезда из Российской
Федерации разрешается в судебном порядке.