Заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

                                             РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
 

 
ЗАЯВЛЕНИЕ  ОБ ОТЗЫВЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О НЕСОГЛАСИИ НА ВЫЕЗД ИЗ РОССИЙСКОЙ
  ФЕДЕРАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
Я, ______________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
место рождения __________________________________________________,
гражданство (при наличии) _______________________________________,
адрес места жительства/пребывания ________________________________

    (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _______________________________,
серия ______ номер ________, дата выдачи "__" ____________ ___ г.,
выдан ____________________________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________,
контактный телефон (при наличии) ________________________________,
отзываю  заявление  о  несогласии на выезд из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации
__________________________________________________________________
_______________________________________________, пол ____________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии),
               дата рождения)
место рождения __________________________________________________,
адрес места жительства/пребывания _______________________________,

     (ненужное зачеркнуть)
до достижения возраста 18 лет/на период с "__" ___________ 20__ г.
(ненужное  зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный
                    срок, указать период)
по "__" ______________ 20__ г.
во все государства/в следующие государства/в государство: ________
(ненужное    зачеркнуть,    в    случае    ограничения    выезда в
                        определенное(ые)
_________________________________________________________________,
государство(а), указать его (их) наименование(ия)
поданное мной "__" _________ _______ г. в ________________________
                                         (указывается наименование
__________________________________________________________________
подразделения  по  вопросам  миграции  территориального органа МВД
         России на территориальном (районном) уровне,
__________________________________________________________________
  дипломатического представительства или консульского учреждения
                 Российской Федерации либо
__________________________________________________________________
органа  пограничного  контроля (в случае если отзываемое заявление
 было подано до 12 июня 2019 года в орган пограничного контроля)
Документ,     подтверждающий     факт     регистрации     рождения
несовершеннолетнего  гражданина  Российской  Федерации,  в который
внесены   сведения   о   родителе,   подающем  заявление об отзыве
заявления   о   несогласии   на   выезд/документ,   подтверждающий
полномочия   усыновителя,   опекуна   или   попечителя,  подающего
заявление  об  отзыве заявления о несогласии на выезд, в отношении
несовершеннолетнего   гражданина   Российской  Федерации (ненужное
зачеркнуть):
серия ________ номер _________, дата выдачи "__" ________ ____ г.,
выдан ____________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Сведения  о  другом законном представителе (родителе, усыновителе,
опекуне,  попечителе)  несовершеннолетнего  гражданина  Российской
Федерации мне неизвестны/известны:
__________________________________________________________________
 (ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,
_________________________________________________________________,
          имя, отчество (при наличии), дату рождения)
место рождения __________________________________________________,
                         (в случае, если известно)
гражданство _____________________________________________________,
                        (в случае, если известно)
адрес места жительства/пребывания ________________________________
  (ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)
_________________________________________________________________.
Полноту   и   достоверность   сведений,   указанных   в заявлении,
подтверждаю.
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных несовершеннолетнего гражданина, в отношении которого подано
настоящее заявление.