Декларация о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату

(приложение N 2 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 26.08.2020 N 1291)
Редакция от 27.09.2021 — Действует с 01.10.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 31.12.2026 (пункт 2 Постановления Правительства РФ от 26.08.2020 N 1291)

Приложение N 2
к Правилам представления
организатором азартных игр сведений,
необходимых для осуществления
государственного контроля (надзора) за
организацией и проведением азартных игр
(в ред. Постановления Правительства РФ от 27.09.2021 N 1622)

(форма)

Экз. N ____

ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ ИГРОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ТРЕБОВАНИЯМ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫМ К ИГРОВОМУ АВТОМАТУ

1. Заявитель                                                      
      (наименование организатора азартных игр)
в лице                                                        
    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате                                    
                        (наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов.                
2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых программах составляет                          
                                                          .
(наименование и номер игровой программы, значение процента)  

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами

,
(наименование системы сертификации, номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)  

и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.

4. Декларация составлена на страницах.

5. Дата заполнения декларации       .                
      (число, месяц, год)                  
М.П. (при наличии)      
(должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)