Заявление о соответствии модели контрольно-кассовой техники требованиям законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники

(Форма по КНД 1110063) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@)
Редакция от 08.09.2021 — Действует с 01.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022, но не ранее чем по истечении 90 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@, и действует до 01.03.2028 (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@)

ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1110063
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СООТВЕТСТВИИ МОДЕЛИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ ТРЕБОВАНИЯМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРИМЕНЕНИИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование изготовителя контрольно-кассовой техники с указанием организационно-правовой формы)
просит включить сведения о модели контрольно-кассовой техники в реестр контрольно-кассовой техники:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование модели контрольно-кассовой техники)
Номер версии модели контрольно-кассовой техники
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(поддерживаемая(ые) версия(и) форматов фискальных документов)
Настоящее заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением документов и (или)
их копий на
 
 
 
листах.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Данное заявление представлено
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением документов
и (или) их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество1 руководителя организации - изготовителя контрольно-кассовой техники)
 
Дата представления
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
(подпись)
(дата)
 
 
 
 
 
(фамилия, И.О.1)
(подпись)
 
1 Отчество указывается при наличии.
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сведения о возможностях использования модели контрольно-кассовой техники
Показатели Код Значения показателей
строки
Контрольно-кассовая техника предназначена для использования только в автоматических устройствах для расчетов 010
 
1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника предназначена только для осуществления расчетов в безналичном порядке в сети "Интернет" 020
 
1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника предназначена для использования только с автоматическими устройствами для расчетов в случаях, предусмотренных пунктом 5.1 статьи 1.2 Федерального закона от 22.05.2003 N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов в Российской Федерации" 025
 
1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника является автоматизированной системой для бланков строгой отчетности 030
 
1 - да, 2 - нет
Контрольно-кассовая техника предназначена для использования в случаях, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 1.2 Федерального закона от 22.05.2003 N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов в Российской Федерации", если контрольно-кассовая техника обеспечивает возможность ее применения в указанных случаях 035
 
1 - да, 2 - нет
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:
 
 
(подпись)
(дата)
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 2. Сведения об экспертных заключениях о соответствии модели контрольно-кассовой техники требованиям законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники
Показатели Код
строки
Значения показателей
Дата выдачи и номер положительного экспертного заключения экспертной организации о соответствии версии модели контрольно-кассовой техники, указанной в настоящем заявлении, требованиям законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники и сведения, содержащиеся в таком заключении
040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименования моделей фискальных накопителей, сведения о которых содержатся в реестре фискальных накопителей и в отношении которых федеральным органом исполнительной власти в области обеспечения безопасности на основании экспертизы результатов оценки влияния версии модели контрольно-кассовой техники, указанной в настоящем заявлении, на выполнение этими моделями фискальных накопителей установленных требований к шифровальным (криптографическим) средствам защиты фискальных данных были подготовлены заключения об отсутствии указанного влияния, а также даты и номера выписок из данных заключений
050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:
 
 
(подпись)
(дата)