Заявление о соответствии модели фискального накопителя требованиям законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники

(Форма по КНД 1110064) (приложение N 2 к приказу ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@)
Редакция от 08.09.2021 — Действует с 01.03.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022, но не ранее чем по истечении 90 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@, и действует до 01.03.2028 (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@)

ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение N 2
к приказу ФНС России
от 08.09.2021 N ЕД-7-20/800@
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1110064
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СООТВЕТСТВИИ МОДЕЛИ ФИСКАЛЬНОГО НАКОПИТЕЛЯ ТРЕБОВАНИЯМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О ПРИМЕНЕНИИ КОНТРОЛЬНО-КАССОВОЙ ТЕХНИКИ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное наименование изготовителя фискального накопителя с указанием организационно-правовой формы)
просит включить сведения о модели фискального накопителя в реестр фискальных накопителей:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование модели фискального накопителя)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(поддерживаемая(ые) версия(и) форматов фискальных документов)
Настоящее заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением документов и (или)
их копий на
 
 
 
листах.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Данное заявление представлено
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением документов
и (или) их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления
(фамилия, имя, отчество1 руководителя организации - изготовителя фискального накопителя)
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
(подпись)
(дата)
 
 
 
 
 
(фамилия, И.О.1)
(подпись)
 
1 Отчество указывается при наличии.
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 1. Сведения о возможностях использования модели фискального накопителя
Показатели Код
строки
Значения показателей
Сроки действия ключей фискального признака, содержащегося в фискальном накопителе 010
 
 
 
*
 
 
 
*
 
 
 
*
 
 
 
*
Фискальный накопитель предназначен для использования в случаях, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 1.2 Федерального закона от 22.05.2003 N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов в Российской Федерации"
015
 
1 - да, 2 - нет
Дата и номер документа о результатах проверки совместимости модели фискального накопителя в части его функционирования совместно с техническими средствами оператора информационной системы мониторинга, предусмотренного пунктом 9 Требований к техническим средствам, используемым участниками оборота товаров, подлежащих обязательной маркировке средствами идентификации, для обмена информацией с государственной информационной системой мониторинга за оборотом товаров, подлежащих обязательной маркировке средствами идентификации, в том числе к техническим средствам проверки кода проверки, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.03.2020 N 303**
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
016
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:
 
 
(подпись)
(дата)
* Указывается количество месяцев.
** Строка 016 не заполняется в случае, если фискальный накопитель не предназначен для использования в случаях, предусмотренных пунктом 6.1 статьи 1.2 Федерального закона от 22.05.2003 N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчетов в Российской Федерации".
ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Раздел 2. Сведения о соответствии модели фискального накопителя требованиям законодательства Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники
Показатели Код
строки
Значения показателей
Дата и номер документа о соответствии модели фискального накопителя установленным требованиям к шифровальным (криптографическим) средствам защиты фискальных данных, выданного федеральным органом исполнительной власти в области обеспечения безопасности
020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименования моделей контрольно-кассовой техники, сведения о которых содержатся в реестре контрольно-кассовой техники и в отношении которых федеральным органом исполнительной власти в области обеспечения безопасности на основании экспертизы результатов оценки влияния таких моделей контрольно-кассовой техники на выполнение этой моделью фискального накопителя установленных требований к шифровальным (криптографическим) средствам защиты фискальных данных были подготовлены заключения об отсутствии указанного влияния, а также даты и номера выписок из данных заключений
030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:
 
 
(подпись)
(дата)