Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключений (разрешительных документов)
на ввоз в Российскую Федерацию
конкретной партии зарегистрированных
и (или) незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для проведения экспертизы
лекарственных средств в целях регистрации
и экспертизы лекарственных средств,
предназначенных для обращения
на общем рынке лекарственных средств
в рамках Евразийского экономического
союза и (или) Российской Федерации,
осуществления государственной
регистрации лекарственных препаратов,
включения фармацевтической субстанции
в государственный реестр лекарственных
средств, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента либо оказания медицинской помощи
ограниченному контингенту пациентов
с редкой и (или) особо тяжелой патологией,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 25 августа 2021 г. N 880н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ НА ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНКРЕТНОЙ ПАРТИИ НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА
| 1. | Наименование и адрес организации-заявителя | |
| 2. | Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 3. | Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное) | |
| 4. | Лекарственная форма | |
| 5. | Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность) | |
| 6. | Наименование организации - производителя лекарственного препарата | |
| 7. | Страна производства лекарственного препарата | |
| 8. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата рождения, данные свидетельства о рождении пациента (серия, номер, кем выдано, дата выдачи), паспортные данные при достижении пациентом возраста для обязательного получения паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | |
| 9. | Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь | |
| 10. | Диагноз пациента | |
| 11. | Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской помощи пациенту | |
| 12. | Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации | |
| 13. | Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| 14. | Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата | |
| Прилагаемые документы: |
Уполномоченное лицо
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) |
| | | |
| | | Место печати |
| (дата) | | (при наличии) |