Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на ввоз
в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации
ядовитых веществ, не являющихся
прекурсорами наркотических средств
и психотропных веществ,
утвержденному приказом
Росприроднадзора
от 05.07.2021 N 410
ФОРМА
Оформляется на бланке Заявителя (для индивидуальных предпринимателей - при наличии бланка)
| 1. Заявление о выдаче разрешения на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ, не являющихся прекурсорами наркотических средств и психотропных веществ | 2. Предполагаемый срок поставки | ||||
| исх. от ___________________ N _______ | с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ | ||||
| 3. Вид перемещения | |||||
| (указывается конкретное намерение на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации) | 4. Контракт на поставку от _______________ N _______ заключен с __________________ на срок до ____________________________ | ||||
| 5. Заявитель (полное и сокращенное (при наличии) наименование (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя); адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК) | |||||
| 6. Фирменное название (синоним), непатентованное международное название вещества, его описание | 7. Страна происхождения, фирма | ||||
| 8. Количество | 9. Единица измерения | 10. Код ТН ВЭД ЕАЭС | 11. Порядковый номер вещества в разделе 2.13 Единого перечня товаров (Единый перечень товаров, к которым применяются запреты или ограничения на ввоз или вывоз государствами-членами Таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества в торговле с третьими странами, утвержденного Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г. N 30 "О мерах нетарифного регулирования") | ||
| 12. Потребитель (полное и сокращенное (при наличии) наименования (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), адрес места нахождения (места жительства индивидуального предпринимателя)) | |||||
| 13. Страна отправления | 14. Страна назначения (конечного использования) | 15. Страна (страны) транзита | |||
| 16. Описание маршрута перемещения ядовитого вещества по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций | |||||
| 17. Цель и место использования | |||||
| 18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки ядовитых веществ: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения | |||||
| 19. Ответственность за достоверность предоставленной информации несет заявитель | |||||
| Уполномоченное лицо заявителя ФИО (отчество - при наличии), должность (при наличии) | Подпись и печать (при Дата наличии) | ||||
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) | ||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)