Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на ввоз
в Российскую Федерацию или транзит
через территорию Российской Федерации
ядовитых веществ, не являющихся
прекурсорами наркотических средств
и психотропных веществ,
утвержденному приказом
Росприроднадзора
от 05.07.2021 N 410
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОЗ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ ИЛИ ТРАНЗИТ ЧЕРЕЗ ТЕРРИТОРИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ, НЕ ЯВЛЯЮЩИХСЯ ПРЕКУРСОРАМИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
| Заявитель: | |
| | полное и сокращенное (при наличии) наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | ИНН: |
| Адрес: | |
| | |
| | для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| | |
| | номера телефонов, факса, адреса электронной почты (при наличии) |
| в лице | |
| | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | |
| | наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя |
| заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на ввоз в Российскую Федерацию или транзит через территорию Российской Федерации ядовитых веществ |
| Выдача дубликата необходима в связи с: | |
| | указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
| Реквизиты документа, выдача дубликата которого требуется: | |
| | дата, номер документа |
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
(отметить нужное)
| | на бумажном носителе | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | в форме электронного образа документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | в форме электронного документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: |
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
 выдать на бумажном носителе | |
| направить: | |
| на бумажном носителе по адресу: | |
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении: | |
| в форме электронного образа документа | в форме электронного документа |
| через Единый портал предоставления государственных услуг: | |
| в форме электронного образа документа | в форме электронного документа |
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
| | | | "___" _______________ 20__ г. |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО (отчество - при наличии) заявителя -для индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя (уполномоченного представителя) | | |
| | | | | М.П. (при наличии) |