Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий в области связи

(приложение N 13 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35)
Редакция от 25.03.2021 — Действует с 26.09.2021

Данная форма вступает в силу (с 26.09.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 25.03.2021 N 35

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по осуществлению
лицензирования деятельности в области
оказания услуг связи,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. N 35

Форма
 
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ В ОБЛАСТИ СВЯЗИ

Прошу предоставить содержащуюся в реестре лицензий в области связи информацию о лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи N __________.

1. Форма получения сведений:  
  (выписка из реестра лицензий в области связи, копия акта Роскомнадзора о принятом решении)
2. Способ получения сведений:  
  (непосредственно, заказное почтовое отправлением с уведомлением о вручении, сообщение электронной почтой)
3. Почтовый адрес (при наличии)  
4. Адрес электронной почты (при наличии)  
Заявитель (фамилия, имя, отчество (при наличии)   Подпись заявителя
     
  МП
(при наличии)