Приложение 3
к Приказу Госкомсвязи России
от 01.07.98 N 110
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА, ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ) ЛИЦЕНЗИИ ненужное зачеркнуть "__" _________ 199_ г.
1. Заявитель _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия или Ф.И.О. гражданина и
__________________________________________________________________
его паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан))
Юридический адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя _________________________________________
__________________________________________________________________
телефон __________ телекс _________________ факс _________________
__________________________________________________________________
Расчетный счет (для юридических лиц) _____________________________
Наименование банка _______________________________________________
Идентификационный номер (ИНН) ____________________________________
ОКОНХ ____________________________________________________________
ОКПО ____________________________________________________________
2. Деятельность по международному информационному обмену: ________
__________________________________________________________________
(в соответствии с п. 2 Положения о лицензировании деятельности
__________________________________________________________________
по международному информационному обмену)
3. Цель обмена: __________________________________________________
4. Предполагаемые участники международного информационного
обмена ___________________________________________________________ страна, группа стран (перечислить), компания,
__________________________________________________________________
международная или региональная организация
5. Собственник (владелец) информационного ресурса: _______________
__________________________________________________________________
6. Носитель информации ___________________________________________ на бумажном носителе, на электронном носителе, микроноситель
7. Срок действия лицензии __ лет.
8. Приложение: Описание имеющихся у заявителя информационных
ресурсов и программно - аппаратных средств на ___ листах, в ______
экз.
Заявитель Подпись заявителя
(должность, фамилия,
имя, отчество полностью)
Место печати
Информация
для заявителя на получение (продление срока, переоформление)
лицензии на деятельность по международному
информационному обмену
Документы, прилагаемые к заявлению:
1. Копия учредительных документов (с предъявлением оригиналов, в случае если копии не заверены нотариусом).
2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (с предъявлением оригинала, в случае если она не заверена нотариусом);
Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа и указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала, в случае если она не заверена нотариусом).
3. Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления.
4. Справку налогового органа о постановке на учет с указанием
идентификационного номера налогоплательщика (для юридических лиц).
5. Документ, подтверждающий согласие (поручение) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего ведение данным информационным ресурсом или выполняющего функции заказчика по формированию государственных информационных ресурсов, на участие заявителя в осуществлении деятельности по международному информационному обмену с указанием вида информационного ресурса, носителя информации (бумажный, электронный, микроноситель), а также разрешения (или запрета) на предоставление доступа с использованием средств телекоммуникации.
6. Описание информационных ресурсов и программно - аппаратных средств, предназначенных для осуществления деятельности по международному информационному обмену по форме, установленной Госкомсвязи России.
Для сведения заявителя:
1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления в соответствии с действующим законодательством.
2. Выдача лицензии (или ее копии) осуществляется при предъявлении документа о внесении установленной платы.
Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке машинописным текстом.
Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже чем за 30 дней до истечения срока ее действия.