Форма 12

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.10.2021 N 200)

Форма N 12

Заявление поступило:
личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
почтовая связь
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление принято "___" ________________ 20__ г.,			,
регистрационный N __________________________		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
N __________________________________		(контактный номер телефона)
от "___" ___________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака на основании решения суда о расторжении брака была произведена в его отсутствие)

Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) <1>:

государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния";

дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Фамилия	Он	Она
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	"___" _______________ _____ г.	"___" _______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование (отметить знаком V)	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное не имею образования	Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия
Место жительства
Документ, удостоверяющий личность <1>	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)	____________________________________________________________ (наименование) серия ______ N ______________, ____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________________________, ____________________________________________________________ (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

		,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака от "__" __________________ ____ г.
(наименование суда)
решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г.,
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
ему _______________________________________________________________________
ей _______________________________________________________________________
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия ______ N ________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
(наименование органа, выдавшего документ)
		,
"__" ____________ ____ г.
(дата выдачи)
на основании доверенности от		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ ____ г. зарегистрировано в реестре N ____________________.
Документ прошу выслать
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

<1> Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).