Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.10.2021 N 200)
Форма N 13
Заявление поступило: | | | |
личный прием | | (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
почтовая связь | |
| | | |
Заявление принято "___" ________________ 20__ г., | | | |
регистрационный N ______________________________ | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | | | |
| | | |
| | (адрес места жительства) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) | |
| | | |
Запись акта о расторжении брака | | серия _____ N _______, _______________ | |
N __________________________________ | | | |
от "___" ___________________ 20__ г. | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | , |
| | от "__" __________ 20__ г. | |
| | | |
| | (контактный номер телефона) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге. Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о лице, расторгнувшем брак ранее:
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
о лице, в отношении которого дополняется запись акта:
Фамилия (до расторжения брака) | |
Фамилия (после расторжения брака) | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |
Образование (отметить знаком V) | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное Общее: среднее (полное) основное начальное не имею образования |
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | |
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
| | | , |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
запись акта N | | от "__" ____________ ____ г. | |
С заявлением уполномочен обратиться <1> | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |
| | | , |
| | | |
(адрес места жительства уполномоченного лица) | |
| | серия ______ N ________, | |
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | | |
| | | |
(наименование органа, выдавшего документ) | |
| | от "__" _____________ ____ г. | |
| | (дата выдачи) | |
на основании доверенности от | | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
удостоверенной (отметить знаком V): | | |
начальником исправительного учреждения | | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование учреждения) | |
| | | |
нотариусом | | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ) | |
"__" __________ 20__ г., зарегистрировано в реестре N _____________________ | |
Документ прошу выслать | | | |
| (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния) | |
| | | |
"___" _____________ 20__ г. | | | | |
| | (подпись бывшего супруга (заявителя)) | | (подпись уполномоченного лица)"; |
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).