Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в реестр лекарственных средств

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846)
Редакция от 28.07.2021 — Действует с 05.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 05.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 28.07.2021 N 846

Приложение N 2
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846

ФОРМА

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ СУБСТАНЦИИ, ПРОИЗВЕДЕННОЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ, В РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Прошу включить фармацевтическую субстанцию, произведенную для реализации, в реестр лекарственных средств

.
(название - фармацевтической субстанции)  
1. Заявитель   .
  (полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)  
    .
(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН)  
2. Представитель Заявителя    
    .
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), документ подтверждающий полномочия заявителя - дата/N)  
3. Разработчик фармацевтической субстанции    
    .
(полное наименование юридического лица, адрес, телефон)  

4. Производитель фармацевтической субстанции

.
(полное наименование юридического лица)  
  .
(адрес, телефон)  

5. Место производства фармацевтической субстанции

.
(наименование и адрес производства)  

6. Сведения о фармацевтической субстанции:

наименование международное непатентованное, или группировочное, или  
химическое   ;
форма выпуска   ;
сфера применения   ;
описание фармакологических и фармакодинамических или иммунобиологических свойств:  
    .

7. Сведения о включении фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения

.
(номер и дата включения в Российской Федерации и (или) за рубежом)  

8. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1)    
2)   ;
n)   .

"__" ___________ 20__ г.

/  
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Печать (при наличии)