Заявление о предоставлении государственной услуги

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Росавтодора от 01.11.2021 N 207)
Редакция от 01.11.2021 — Действует с 14.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росавтодора от 01.11.2021 N 207

Приложение 1
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
по предоставлению государственной
услуги по утверждению результатов
оценки уязвимости объектов транспортной
инфраструктуры в установленной сфере
деятельности, утвержденному приказом
Федерального дорожного агентства
от 01.11.2021 N 207

                                                             Форма
 
Исх. N ________ от _____________
 
                            Заявление
            о предоставлении государственной услуги
 
__________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________
             (полное наименование юридического лица)
 
__________________________________________________________________
     (адрес в пределах места нахождения юридического лица)
 
Прошу  утвердить результаты проведенной оценки уязвимости объектов
транспортной  инфраструктуры, находящихся в оперативном управлении
(ведении)
 
__________________________________________________________________
      (наименование субъекта транспортной инфраструктуры)
 
К заявлению прилагаются следующие документы по описи:
1.
2.
 
Руководитель
юридического лица либо
уполномоченное им лицо	         (подпись)	        фамилия, имя,
                                            отчество (при наличии)
 
"__" ___________ 20__ г.
 
МП (при наличии)