Заявление о предоставлении государственной услуги

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Росавтодора от 01.11.2021 N 206)
Редакция от 01.11.2021 — Действует с 14.12.2021
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 14.12.2021) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росавтодора от 01.11.2021 N 206

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной услуги
по утверждению планов обеспечения
транспортной безопасности объектов
транспортной инфраструктуры
в установленной сфере деятельности,
утвержденное приказом Федерального
дорожного агентства
от 01.11.2021 N 206

Форма

Исх. N _____________ от _______

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

в Федеральное дорожное агентство

(субъект транспортной инфраструктуры)
(адрес субъекта транспортной инфраструктуры, адрес для направления корреспонденции, телефон и адрес электронной почты (при наличии)

Прошу утвердить план обеспечения транспортной безопасности (изменения (дополнения) в план обеспечения транспортной безопасности) объекта транспортной инфраструктуры:

(наименование объекта транспортной инфраструктуры)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
     
"__" __________ 20__ г.    
МП (при наличии)