Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции по переработке этана

(Форма по КНД 1111641) (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@)
Редакция от 23.11.2021 — Действует с 01.02.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 01.02.2022) по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@, но не ранее 1 числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 2 Приказа ФНС РФ от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@

КНД 1111641 Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной налоговой службой
государственной услуги по выдаче свидетельства о
регистрации лица, совершающего операции по переработке этана, утвержденному приказом ФНС России
от 23.11.2021 N ЕД-7-15/1012@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ
ПО ПЕРЕРАБОТКЕ ЭТАНА
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 9 статьи 179.8 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции по переработке этана.
Место нахождения организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности2:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Деятельность организации по переработке этана осуществляется (отметить "V"):
 
в соответствии с подпунктом 1 пункта 2 статьи 179.8 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с подпунктом 2 пункта 2 статьи 179.8 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с подпунктом 1 пункта 3 статьи 179.8 Налогового кодекса Российской Федерации;
 
в соответствии с подпунктом 2 пункта 3 статьи 179.8 Налогового кодекса Российской Федерации;
Достоверность и полноту сведений, указанных
в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель организации
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление на
 
 
 
 страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
(Ф.И.О.3)
Номер контактного телефона
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(дата)
Наименование документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(личная подпись) (Ф.И.О.3)
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Указывается адрес организации (обособленного подразделения организации), по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.
3 Отчество указывается при наличии.