Редакция от 10.08.2021 — Действует с 01.04.2022
Примечание:
Данная форма вступает в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 10.08.2021 N ЕД-7-3/740@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по налогу на игорный бизнес и не ранее дня вступления в силу приказа Минфина РФ о признании утратившим силу приказа Минфина РФ от 22.12.2011 N 184н (пункт 2 Приказа ФНС РФ от 10.08.2021 N ЕД-7-3/740@)
 |
ИНН | Приложение
N 4 к приказу ФНС России от 10.08.2021 г. N ЕД-7-3/740@ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | 0 |
0 |
1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма по КНД 1110007 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ (УМЕНЬШЕНИЯ) КОЛИЧЕСТВА ОБЪЕКТОВ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ НАЛОГОМ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код
налогового органа |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В соответствии с пунктом 3 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное
наименование организации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| просит зарегистрировать изменение (уменьшение) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес согласно настоящему заявлению и внести изменения, связанные с выбытием (закрытием) объектов налогообложения, в ранее выданное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство от |
. | . | года N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление составлено на | страницах с
приложением копий документов на |
листах | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю: |
Заполняется работником налогового органа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о представлении заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 -
руководитель организации 2 - представитель организации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данное заявление представлено (код) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с приложением на | страницах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с приложением копий документов на | листах |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия,
имя, отчество1 полностью) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата представления заявления |
. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер контактного телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | Дата |
. | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия И.О.1 | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист А | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Сведения об игровых столах:1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.1. Адрес места установки игровых столов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт (город, деревня, село и прочее) | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент планировочной структуры | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент улично-дорожной сети | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Здание / сооружение |
тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах здания, сооружения | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(офис и прочее) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах офиса | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 В случае, если количество адресов мест установки игровых столов составляет более одного, заполняется необходимое количество листов А. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист А (продолжение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Идентификатор объекта налогообложения | Количество имеющихся игровых полей на игровом столе | Дата выбытия объекта налогообложения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 01 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 23 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27 | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист Б | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Сведения об игровых автоматах:1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.1. Адрес места установки игровых автоматов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт (город, деревня, село и прочее) | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент планировочной структуры | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент улично-дорожной сети | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Здание / сооружение |
тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах здания, сооружения | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(офис и прочее) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах офиса | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 В случае, если количество адресов мест установки игровых автоматов составляет более одного, заполняется необходимое количество листов Б. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист Б (продолжение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Идентификатор
объекта налогообложения / Заводской номер |
Дата выбытия объекта налогообложения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 / 2 | 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
ИНН |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лист В | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора (букмекерской конторы), пункт приема ставок тотализатора (букмекерской конторы), процессинговый центр интерактивных ставок тотализатора (букмекерской конторы):1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.1. Код вида объекта налогообложения2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.2. Идентификатор объекта налогообложения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Дата выбытия объекта налогообложения |
. | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3.4. Адрес места нахождения объекта налогообложения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| код | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Муниципальный район - 1 / городской округ - 2 / внутригородская территория города федерального значения - 3 / муниципальный округ - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Городское поселение - 1 / сельское поселение - 2 / межселенная территория в составе муниципального района - 3 / внутригородской район городского округа - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вид
|
наименование |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Населенный пункт (город, деревня, село и прочее) | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент планировочной структуры | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Элемент улично-дорожной сети | тип |
наименование |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Здание / сооружение |
тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тип |
номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах здания, сооружения | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(офис и прочее) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Помещение в пределах офиса | тип |
номер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 В случае, если количество снимаемых с регистрации видов налогообложения составляет более одного, заполняется необходимое количество листов В. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 Указывается: | 1 - процессинговый центр тотализатора; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 - процессинговый центр букмекерской конторы; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 - пункт приема ставок тотализатора; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 - пункт приема ставок букмекерской конторы; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 - процессинговый центр интерактивных ставок тотализатора; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 - процессинговый центр интерактивных ставок букмекерской конторы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||