Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
| |
| место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя |
| |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей |
| |
| идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
| в отношении: |
| уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии, либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная образовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)
| (да/нет) | | , | |
| | | | дата подачи заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности) |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная | Уровень образования | формы обучения |
| | образовательная программа | очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
Сведения о филиале
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации |
| |
| место нахождения филиала организации |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
| в отношении: |
| уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии, либо укрупненная группы профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная образовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
Заявление на государственную аккредитацию подается одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)
| (да/нет) | | , | |
| | | | дата подачи заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности) |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная образовательная программа | Уровень образования | формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени |
| секретности: | |
| | реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности |
| Информация о наличии результатов: | |
| мониторинга в системе образования | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| независимой оценки качества образования | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| профессионально-общественной аккредитации | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| общественной аккредитации | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| Информация о наличии отчета о самообследовании: | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
| | | |
| | подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |
| Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя | |
| Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) |
| | |
| Прошу направлять информацию о ходе процедуры государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) |
| | |
| Приложение: | |
| | перечень прилагаемых документов |
Дата заполнения "___" _________________ 20__ г.
| | | | |
| наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |