Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) ПРИЛОЖЕНИЯ (ПРИЛОЖЕНИЙ) К НЕМУ
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности регистрационный N _____ от "___" _______________ 20__ г., серия ___________ N _____, и (или) приложение(я) N _______ к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности регистрационный N _____ от "___" _______________ 20__ г., серия _____ N _____ выданное
| |
| полное наименование аккредитационного органа |
| | |
| полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, |
| | |
| данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
| | |
| место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя |
| | |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей |
| | |
| идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя) |
| | |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
| в связи с: реорганизацией организации в форме | |
| | преобразования/присоединения/слияния |
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
| в отношении: | |
| уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессии, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная образовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная образовательная программа | Уровень образования | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
Сведения о филиале
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации |
| |
| место нахождения филиала организации |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
| в связи с: реорганизацией организации в форме | | ; |
| | преобразования/присоединения/слияния | |
изменением места нахождения филиала организации;
изменением наименования филиала организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации; государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
| в отношении: | |
| уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессии, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности |
по следующим основным общеобразовательным программам:
| N п/п | Основная образовательная программа | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | | | | |
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
| N п/п | Основная профессиональная образовательная программа | Уровень образования | Формы обучения |
| очная | очно-заочная | заочная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени |
| секретности: | |
| | реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности |
| Информация о наличии результатов: | |
| мониторинга в системе образования | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| независимой оценки качества образования | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| профессионально-общественной аккредитации | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| общественной аккредитации | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
| Информация о наличии отчета о самообследовании: | |
| | адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
| | | |
| | подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |
| Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя | |
| Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) |
| Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности |
| и (или) приложения (приложений) к нему в электронной форме (да/нет) | |
| Приложение: | |
| | перечень прилагаемых документов |
Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.
| | | | |
| наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |