Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
| |
| полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
|
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) |
|
место нахождения организации |
|
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц |
|
идентификационный номер налогоплательщика организации |
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
в связи с:
возникновением организации в результате реорганизации в форме | |
| разделения/выделения |
установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. |
Решение о распределении контрольных цифр приема от _________________ N _________ принято |
| |
наименование органа государственной власти, принявшего решение |
Сведения о выданном(ых) реорганизованным организациям свидетельстве(ах) и приложений(я) о государственной аккредитации образовательной |
деятельности: | |
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N ______, серия |
___________, N бланка _________, приложение N ___________ выданное | |
| полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
Сведения о филиале
|
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации |
|
место нахождения филиала организации |
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
Сведения о выданном(ых) филиалу приложении(ях) к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Приложение N к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N |
_________, серия __________, N бланка _______________, выданное | |
| полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя | |
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной |
деятельности в электронной форме (да/нет) | |
Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.
| | | | |
наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |