Заявление о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности

(приложение N 5 к Приказу Рособрнадзора от 24.12.2021 N 1689)
Редакция от 24.12.2021 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022 (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 24.12.2021 N 1689)

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689

Форма

 
  полное наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)
 
место нахождения организации
 
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
 
идентификационный номер налогоплательщика организации
 
код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в связи с:

возникновением организации в результате реорганизации в форме  
  разделения/выделения
установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
Решение о распределении контрольных цифр приема от _________________ N _________ принято
   
наименование органа государственной власти, принявшего решение
Сведения о выданном(ых) реорганизованным организациям свидетельстве(ах) и приложений(я) о государственной аккредитации образовательной
деятельности:  
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N ______, серия
___________, N бланка _________, приложение N ___________ выданное  
  полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
 
место нахождения филиала организации
 
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

Сведения о выданном(ых) филиалу приложении(ях) к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности:

Приложение N к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N
_________, серия __________, N бланка _______________, выданное  
  полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  
Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной
деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.

       
наименование должности руководителя организации   подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя