Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) |
| |
| место нахождения организации |
| |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц |
| |
| идентификационный номер налогоплательщика организации |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
в связи с:
| возникновением организации в результате реорганизации в форме | |
| | разделения/выделения |
| установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. |
| Решение о распределении контрольных цифр приема от _________________ N _________ принято |
| | |
| наименование органа государственной власти, принявшего решение |
| Сведения о выданном(ых) реорганизованным организациям свидетельстве(ах) и приложений(я) о государственной аккредитации образовательной |
| деятельности: | |
| Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N ______, серия |
| ___________, N бланка _________, приложение N ___________ выданное | |
| | полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
Сведения о филиале
|
| полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации |
| |
| место нахождения филиала организации |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
Сведения о выданном(ых) филиалу приложении(ях) к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности:
| Приложение N к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от "___" ______________ 20__ г. регистрационный N |
| _________, серия __________, N бланка _______________, выданное | |
| | полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
| Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя | |
| Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) | |
| Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной |
| деятельности в электронной форме (да/нет) | |
Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.
| | | | |
| наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя |