Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ (с 07.05.2024)
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.03.2024 N 142н
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздрава РФ от 26.01.2022 N 25н
Данная форма вступает в силу (с 26.02.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 26.01.2022 N 25н
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступает в силу (с 26.02.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 26.01.2022 N 25н
Приложение N 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к порядку и условиям осуществления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
денежных выплат стимулирующего | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
характера медицинским работникам | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за выявление онкологических заболеваний | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в ходе проведения диспансеризации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и профилактических медицинских | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осмотров населения, утвержденным | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приказом Министерства здравоохранения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 26 января 2022 г. N 25н | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ИЗ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ ЗА ВЫЯВЛЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ХОДЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НАСЕЛЕНИЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование отчетного месяца) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коды | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | субъекта Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование медицинской организации | медицинской организации |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид заявки | Дата представления |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(первичная, дополнительная) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер полиса обязательного медицинского страхования
пациента |
Сведения
о медицинском работнике |
Сведения
об участии медицинского работника в выявлении онкологического заболевания
(указывается одно из следующих значений: медицинский работник, ответственный
за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра и
диспансеризации; медицинский работник, направивший на осмотр (консультацию)
врача онколога; медицинский работник, осуществивший своевременное
установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим
заболеванием) |
Номер
реестра счета на оплату медицинской помощи |
Номер
случая оказания медицинской помощи |
Размер
денежной выплаты медицинскому работнику (рублей) |
Размер
денежных средств, подлежащих перечислению медицинской организации (рублей) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер
индивидуального лицевого счета медицинского работника, указанный в
федеральном регистре медицинских работников1 |
Фамилия,
имя, отчество (при наличии) медицинского работника |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | МП (при наличии) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Исполнитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Пункты 6 и 7 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||