Приложение 1
к Федеральному закону "О добровольном
декларировании физическими лицами
активов и счетов (вкладов) в банках и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов от 19.02.2018 N 33-ФЗ,
от 29.05.2019 N 110-ФЗ, от 09.03.2022 N 48-ФЗ)
Стр. 001 Специальная декларация __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, в который представляется
декларация)
Сведения о декларанте <1>
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество <2> _____________________________________________________
ИНН <3> __________________________________________________________
Данная декларация составлена на ____ страницах с приложением
документов и (или) их копий на ____ листах
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации,
подтверждаю:
Подпись ____________________________ Дата ____. _________. ______.
Сведения о представлении декларации (заполняется работником
налогового органа)
Настоящая декларация представлена на ____ страницах с приложением
документов или их копий на ____ листах
Дата представления декларации ____. _________. ______.
Зарегистрирована за N ____________
__________________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
<1> Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте)
заполняются на странице 002.
<2> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам
документа).
<3> Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ,
подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет
в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской
Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
Стр. 002
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
1. Сведения о декларанте - физическом лице
Дата рождения ____. _________. ______.
Место рождения ___________________________________________________Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина _______________________________________________________ Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________ Серия ________________________ Номер _____________________________ Наименование органа, выдавшего документ, _________________________ _____________________________ Дата выдачи ____. _________. ______. 2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата)
<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. Стр. _________ Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________ Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
1. Наименование недвижимого имущества __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество Регистрационный номер ____________________________________________ __________________________________________________________________ Доля в собственности _____________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес места нахождения недвижимого имущества _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Иные сведения (если применимо) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата)
Стр. _________
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист А.1. Сведения о транспортном средстве
Сведения, идентифицирующие транспортное средство __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Наименование транспортного средства ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационный номер ____________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес регистрации ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Иные сведения (если применимо) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата перерегистрации транспортного средства на территории Российской Федерации _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________________ ____________________ (подпись) (дата) Стр. ______________ Фамилия _________________________________ И. _________ О. ________
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Сведения об организации, в которой участвует декларант Наименование организации _________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационный номер ____________________________________________ Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________ Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________ __________________________________________________________________ 3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале Доля участия, % __________________________________________________ Количество акций (если применимо) ________________________________ Номинальная стоимость акций (если применимо) _____________________ 4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании _________________________________________________________ 5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции ___________.___________.____________. Иные сведения (если применимо) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата) Стр. _________ Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________ Лист В. Сведения о финансовых активах
1. Наименование финансового актива __________________________________________________________________ 2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг __________________________________________________________________ 3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг __________________________________________________________________ 4. Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант (номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг Наименование организации финансового рынка __________________________________________________________________ Номер регистрации (инкорпорации) __________________________________________________________________ Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________________________________________ Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Сведения, идентифицирующие финансовый актив Количество _______________________________________________________ Номинальная стоимость ____________________________________________ Валюта ___________________________________________________________ Иные сведения (если применимо) ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. ИНН организации финансового рынка Российской Федерации __________________________________________________________________ 8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________________ ____________________ (подпись) (дата) Стр. ______________ Фамилия ______________________________ И. __________ О. __________ Лист Г. Сведения о номинальном владельце <1>
1. Сведения о юридическом лице Наименование организации _________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационный номер ____________________________________________ Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) ____________________________________________ Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________ __________________________________________________________________ 2. Сведения о физическом лице Фамилия __________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ Наименование страны гражданства (подданства) _____________________ Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________ Сведения о документе, удостоверяющем личность <2> Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________ Серия __________________________ Номер ___________________________ Наименование органа, выдавшего документ, _________________________ __________________________________________________________________ _____________________________ Дата выдачи ____. _________. ______. 3. Договор номинального владения _________________________________ N договора ______________________ _________ __________ ________ (день) (месяц) (год) Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата)
<1> Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В, <2> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. Стр. _________ Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
контролируемой иностранной компанией
1. Наименование организации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер ____________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________
__________________________________________________________________
3. Основания признания организации контролируемой иностранной
компанией ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной
компании _________________________________________________________
5. Дата государственной регистрации международной компании в
порядке редомициляции ___________.___________.____________.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________ ________________
(подпись) (дата)
Стр. _________
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования
юридического лица, признаваемой контролируемой
иностранной компанией
1. Наименование структуры
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Сведения о структуре
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной
структуры ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об
учреждении) в стране учреждения (если имеется) ___________________
__________________________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или
аналог (если имеется) ____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата учреждения (регистрации) структуры _____. __________. ______.
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры ___________
3. Основания признания структуры контролируемой иностранной
компанией
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________ ________________
(подпись) (дата) Стр. ______ Фамилия ____________________________________ И. _______ О. _______ Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации 1. Реквизиты банка Наименование банка _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________ Адрес места нахождения банка _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Реквизиты счета (вклада) Номер счета (вклада) _____________________________________________ Дата открытия счета (вклада) _______._______._______ Наименование договора ____________________________________________ Реквизиты договора N _____________________________________________ ______._______._____ (день) (месяц) (год) 3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию _______._______._______ 4. Сумма перечисленных денежных средств __________________________ 5. Наименование кредитной организации Российской Федерации _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. БИК кредитной организации Российской Федерации ________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________________ ____________________ (подпись) (дата) Стр. _________ Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении
владельца счета (вклада) декларант признается
бенефициарным владельцем
1. Реквизиты банка
Наименование банка _______________________________________________
__________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________
Адрес места нахождения банка _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) _____________________________________________
Дата открытия счета (вклада) _______._______._______
Наименование договора ____________________________________________
Реквизиты договора N _____________________________________________
____________ ______________ _____________
(день) (месяц) (год)
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию
_______._______._______
5. Сумма перечисленных денежных средств __________________________
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации _______
__________________________________________________________________
7. БИК кредитной организации Российской Федерации ________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________________ ____________________
(подпись) (дата)
Стр. _________
Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист 31. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем
1. Сведения о юридическом лице Наименование организации _________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационный номер ____________________________________________ Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) ____________________________________________ Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________ __________________________________________________________________ 2. Сведения о физическом лице Фамилия __________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________ Наименование страны гражданства (подданства) _____________________ Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________ Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________ Серия _________________________ Номер ____________________________ Наименование органа, выдавшего документ, _________________________ __________________________________________________________________ ___________________________ Дата выдачи _____. __________. ______. Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата)
<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. Стр. _________ Фамилия ______________________ И. _____________ О. _______________
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________________ ________________
(подпись) (дата)