Приложение N 2
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. N 20н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается регистрационный номер лицензии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
предоставленной | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовую форму, иностранные юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН / ОГРНИП) либо номер записи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
об аккредитации (НЗА) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается ОГРН или ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в соответствующий государственный реестр, или НЗА и дата внесения его в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается ИНН и данные документа о постановке на учет в налоговом органе) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление деятельности по | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается лицензируемый вид деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в связи с | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий, в том числе юридические лица указывают новые: наименование или организационно-правовую форму, или адрес места нахождения, или адреса мест осуществления деятельности, в случае если права на указанные адреса зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, дополнительно указываются сведения (реквизиты документов), подтверждающие указанную регистрацию; иностранные юридические лица указывают новые: полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", или адрес места нахождения, или адреса мест осуществления деятельности; индивидуальные предприниматели указывают новые: имя, фамилию, отчество (при наличии) или реквизиты документа, удостоверяющего личность, или адрес места его жительства, или места осуществления деятельности; либо указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается, и другие данные в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>) |
Получение иных сведений по вопросам лицензирования:
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2 716; 2021, N 24, ст. 4188.