Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

(приложение N 4 к Приказу Федеральной пробирной палаты от 11.02.2022 N 20Н)
Редакция от 11.02.2022 — Документ не действует

Данная форма вступает в силу с 01.03.2022 (пункт 4 Приказа Федеральной пробирной палаты от 11.02.2022 N 20н)

Приложение N 4
к приказу Федеральной пробирной палаты
от 11 февраля 2022 г. N 20н

Форма

Руководителю
   
  (указывается полное наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В связи с прекращением                                                                    
            (юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, и организационно-правовую форму, иностранные юридические лица указывают полное и сокращенное наименование (при наличии), полное и сокращенное наименование (при наличии) филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г. N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", индивидуальные предприниматели указывают фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность)  
основной государственный регистрационный номер / основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРН / ОГРНИП) либо номер записи  
об аккредитации (НЗА)                                                                   ,
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)                                               ,
осуществления деятельности по                                                               ,
                (указывается лицензируемый вид деятельности)  
на которую была предоставлена лицензия, прошу с                                                        
                        (указывается дата прекращения деятельности)  
прекратить действие лицензии                                                                 .
              (указывается регистрационный номер лицензии)  
Контактная информация:  
   
(указывается адрес электронной почты, номер телефона)  
       
(должность)   (электронная подпись)   (инициалы и фамилия)
"____"______________ 20__ г.