Приложение N 2
к Порядку формирования и изменения
перечня объектов размещения твердых
коммунальных отходов на территории
субъекта Российской Федерации,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 19 октября 2021 г. N 765
Рекомендуемый образец
| | |
| | (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | |
| N _____________ | дата ______________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ ОБЪЕКТА РАЗМЕЩЕНИЯ ТВЕРДЫХ КОММУНАЛЬНЫХ ОТХОДОВ, ВВЕДЕННОГО В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ДО 1 ЯНВАРЯ 2019 Г. И НЕ ИМЕЮЩЕГО ДОКУМЕНТАЦИИ, ПРЕДУСМОТРЕННОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ПЕРЕЧЕНЬ ОБЪЕКТОВ РАЗМЕЩЕНИЯ ТВЕРДЫХ КОММУНАЛЬНЫХ ОТХОДОВ НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
| (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
| находящееся (находящийся) | | , |
| | (для юридического лица - адрес, для индивидуального предпринимателя - место жительства) | |
дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя
дата постановки на учет в налоговом органе, идентификационный номер налогоплательщика
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций
| в лице | | ; |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность заявителя (при наличии) или его уполномоченного представителя) | |
просит включить в перечень объектов размещения твердых коммунальных отходов на территории субъекта Российской Федерации (далее - Объект)
Предлагаемый Объект имеет следующие характеристики:
| N п/п | Наименование строки | Содержание строки |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Наименование Объекта | |
| 2 | Наименование Объекта, место нахождения Объекта (адрес, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, координаты (в системе координат, используемой для ведения Единого государственного реестра недвижимости) | |
| 3 | Информация об отсутствии Объекта в государственном реестре объектов размещения отходов | |
| 4 | Информация об отсутствии Объекта в границах населенного пункта | |
| 5 | Ближайший населенный пункт по отношению к Объекту (км); | |
| 6 | Расстояние от Объекта до жилой застройки, объектов образовательного и медицинского назначения, спортивных сооружений открытого типа, организаций отдыха детей и их оздоровления, зон рекреационного назначения и территорий, предназначенных для ведения садоводства (км) | |
| 7 | Площадь (м2) и кадастровый(-е) номер(-а) земельного(-ых) участка(-ов), на котором(-ых) расположен Объект | |
| 8 | Масса отходов размещенных на Объекте, в том числе твердых коммунальных отходов, на 1 число месяца подачи заявления (тонн) | |
| 9 | Остаточная вместимость Объекта (тонн) | |
| 10 | Масса твердых коммунальных отходов, предлагаемых к размещению на Объекте до окончания срока его использования (тонн/год) | |
| 11 | Способ размещения твердых коммунальных отходов на Объекте, а также способ размещения твердых коммунальных отходов, используемый на Объекте до подачи заявления | |
| 12 | Реквизиты лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности (при наличии) | |
| 13 | Информация о системах защиты окружающей среды, применяемых на Объекте, или об отсутствии применяемых на Объекте систем защиты окружающей среды | |
| 14 | Оценочная стоимость проводимых работ по рекультивации земель (руб.), а также сведения об источниках финансирования проведения таких работ | |
Дата начала и завершения рекультивации земельного участка, на котором расположен Объект, после завершения осуществления на Объекте деятельности по размещению твердых коммунальных отходов: _______________________.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и приложениях к нему, подтверждаю:
| | | | | |
(должность заявителя)
(при наличии) | | (подпись заявителя) | | (Ф.И.О. заявителя) |
М.П. (при наличии)
"__" ___________ 20__ г.