Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды государственной
услуги по лицензированию работ
по активному воздействию
на гидрометеорологические
и геофизические процессы
и явления, утвержденному
приказом Росгидромета
от 13.09.2021 N 307
Форма
В Федеральную службу
по гидрометеорологии и мониторингу
окружающей среды
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАБОТ ПО АКТИВНОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ НА ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ЯВЛЕНИЯ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица - соискателя лицензии | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица - соискателя лицензии (в случае, если имеется) | |
| 3. | Адрес места нахождения юридического лица - соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
| 4. | Адрес(а) места(мест) осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 5. | ОГРН (основной государственный регистрационный номер юридического лица - соискателя лицензии), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице - соискателе лицензии в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц) | |
| 6. | ИНН (идентификационный номер налогоплательщика), данные документа о постановке юридического лица - соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом) | |
| 7. | Виды выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 2 Положения о лицензировании работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.2020 N 1682 | |
| 8. | Контактный телефон и адрес электронной почты Заявителя (при наличии) | _________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты) |