Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 06.04.2017 N 4347-У,
от 08.10.2019 N 5283-У, от 16.07.2020 N 5505-У,
от 15.07.2021 N 5859-У, от 24.12.2021 N 6038-У)
(форма) __________________________________________________________________ (наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> физического лица)
__________________________________ _______________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или
СНИЛС инвалида
(ребенка-инвалида), имеющего
медицинские показания для
приобретения транспортного
средства, в отношении которого
заключается договор обязательного
страхования, а также СНИЛС
законного представителя инвалида
(ребенка-инвалида), если он является
страхователем и (или) собственником
указанного транспортного средства)
____________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес __________ ________________________________________________ (индекс) (государство, республика, край, область) _________ __________________ ___________ _____ ________ __________ (район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон __________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. 2. Транспортное средство Собственник ______________________________________________________ (полное наименование юридического лица) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <*> физического лица) _____________________________________ ____________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства) ___________________________________________ __________ __________ (свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер) лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес __________ _________________________________________ _______ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) __________________ ___________________ _______ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства __________________ Идентификационный номер транспортного средства ___________________ Год изготовления транспортного средства __________________________ Мощность двигателя транспортного средства ____________ ___________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг _______________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест _____________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N _________ Документ о регистрации транспортного средства ____________________ (паспорт транспортного __________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) _________ __________________ _________________ (серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:да,
4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении
указанного транспортного средства _______________________________,
(номер)
страховщик ______________________________________________________.
(наименование страховщика)
5. Иные сведения (в том числе информация об изменении
персональных данных (данных юридического лица) и данных о
водительских удостоверениях в течение последнего календарного года
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис ________________________________ получил.
(номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской
Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном
происшествии получил.
В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении
транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение
путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из
следующих станций технического обслуживания:
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
Страхователь ______________ (__________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию: ___________ _________________ (номер) (дата) 7. Особые отметки ________________________________________________ __________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика ________ (__________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
<*> Отчество указывается при наличии.