Уведомление о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(приложение N 6 к Приказу ФСС РФ от 08.04.2022 N 119)
Редакция от 08.04.2022 — Действует с 31.05.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 31.05.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 08.04.2022 N 119

Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119
Форма
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
от
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
 
ИНН/КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Уведомление
о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком
в случае:
 
прекращения с ним трудовых отношений;
 
начала (возобновления) его работы на условиях полного рабочего времени;
 
смерти ребенка;
 
прекращения обстоятельств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты соответствующего пособия;
 
иное
I. Сведения о получателе пособия:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Сведения о ребенке:
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения (дд-мм-гггг):
 
 
 
 
 
 
 
 
СНИЛС (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III. Иные сведения:
Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе,
от
 
 
 
 
 
 
 
 
подтверждающем прекращение обязательств,
наличие которых явилось основанием
для назначения и выплаты пособия
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование документа, подтверждающего прекращение обязательств, наличие которых явилось основанием для назначения и выплаты пособия)
Уведомление представил:
 
 
 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
 
 
М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)
 +
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес электронной почты
страхователя (уполномоченного
представителя) (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Уведомление получил:
 
 
 
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации: