Выписка из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа

(приложение N 7 к Приказу ФСС РФ от 08.04.2022 N 119)
Редакция от 08.04.2022 — Действует с 31.05.2022
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 31.05.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 08.04.2022 N 119

Приложение N 7
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119
Форма
Выписка из листка нетрудоспособности,
сформированного в форме электронного документа
Номер листка нетрудоспособности
 
Наименование медицинской организации
 
ОГРН медицинской организации
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица
 
СНИЛС
 
Период нетрудоспособности
с
 
по
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача
 
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий)
 
Статус (открыт, закрыт и другие)
 
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение)
 
Причина нетрудоспособности застрахованного лица (заболевание, травма и другие)
 
Приступить к работе
 
Дата формирования выписки "
"
 
 20
 
 г.
Дата выдачи выписки "
"
 
 20
 
 г.
Сведения о лице, выдавшем выписку:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации)
 
 
(дата) (подпись)
Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.