Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 14.03.2022 N 80)
Редакция от 14.03.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 11.06.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 14.03.2022 N 80

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 14 марта 2022 г. N 80
Форма 4 - ФСС
Регистрационный номер страхователя
Код подчиненности
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
Номер корректировки
Расчетный (отчетный) период (код)
Календарный год
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год) Прекращение деятельности
(Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
ИНН
Код по ОКВЭД
.
.
КПП
Бюджетная организация:
1 - Федеральный бюджет
2 - Бюджет субъекта Российской Федерации
3 - Бюджет муниципального образования
4 - Смешанное финансирование
ОГРН (ОГРНИП)
Номер контактного телефона
 
 
почтовый индекс
 Адрес регистрации
субъект
район
город
улица
дом
 
корпус (строение)
 
 квартира (офис)
 
Численность физических лиц, в пользу которых производятся выплаты и иные вознаграждения
Среднесписочная численность работников
Численность работающих инвалидов
Расчет представлен на
стр.
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
с приложением подтверждающих
документов или их копий на
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю
Заполняется работником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Сведения о представлении расчета
1 - страхователь
 
 
2 - представитель страхователя
Настоящий расчет представлен (код)
3 - правопреемник
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
листах
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)
 
 
Подпись
Дата
.
.
Дата представления расчета
.
.
М.П.
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя
 
 
 
(Фамилия, имя, отчество (при
наличии))
 (Подпись)
Регистрационный номер страхователя
стр.
Код подчиненности
Таблица 1
РАСЧЕТ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Всего с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
1
Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
2
База для исчисления страховых взносов
(стр. 1 - стр. 2)
3
из них:
4
 
 
 
 
сумма выплат в пользу работающих инвалидов
 
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)
5
Скидка к страховому тарифу (%)
6
Надбавка к страховому тарифу (%)
7
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)*
8
Исчислено страховых взносов
9
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(Подпись)
 (Дата)
Регистрационный номер страхователя
стр.
Код подчиненности
Таблица 1.1
РАСШИФРОВКА СВЕДЕНИЙ ОБ ОБЛАГАЕМОЙ БАЗЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ И ИСЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ С ВЫДЕЛЕННЫМИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ КЛАССИФИКАЦИОННЫМИ ЕДИНИЦАМИ (СКЕ)
N п/п
Наименование ВЭД
Код ОКВЭД
Наименование подразделения
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессиональ-
ного риска (%)
Скидка к страховому тарифу (%)
Надбавка к страховому тарифу (%)
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)
База для исчисления страховых взносов
Исчислено страховых взносов
С начала расчетного периода
На начало отчетного периода
в том числе за последние три месяца отчетного периода
Всего с начала расчетного периода
На начало отчетного периода
Всего за последние три месяца отчетного периода
в том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1 месяц
2 месяц
3 месяц
Всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
Всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
Всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
Всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
Всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Всего,
в том числе:
x
x
x
x
x
x
основной ВЭД
1
x
x
x
2
x
x
x
3
x
x
x
4
x
x
x
...
x
x
x
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(Подпись)
 (Дата)
Регистрационный номер страхователя
стр.
Код подчиненности
Таблица 2
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ"
(руб. коп.)
N п/п
Принимающая организация
Численность временно направленных работников
из них: численность инвалидов
База для исчисления страховых взносов
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессиональ-
ного риска (%)
Скидка к страховому тарифу (%)
Надбавка к страховому тарифу (%)
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой)
Регистрацион-
ный номер в территориаль-
ном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
ИНН
КПП
ОКВЭД
Всего с начала расчетного периода
в том числе инвалиды
в том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
всего
из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(Подпись)
 (дата)
Регистрационный номер страхователя
стр.
Код подчиненности
Таблица 3
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Наименование показателя
Код строки
Численность пострадавших человек
1
2
3
По несчастным случаям, всего
1
из них:
со смертельным исходом
2
По профессиональным заболеваниям
3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)
4
в том числе:
 
 
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью
5
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(Подпись)
 (Дата)
Регистрационный номер страхователя
стр.
Код подчиненности
Таблица 4
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
Наименование показателя
Код строки
Общее количество рабочих мест страхователя
Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда
Общая численность работников, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)
Численность работников, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (чел.)
всего
в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда
1 класс
2 класс
3 класс
4 класс
3.1
3.2
3.3
3.4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Проведение специальной оценки условий труда
1
X
X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников
2
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(Подпись)
 (Дата)