Заявление о предоставлении лицензии

(приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@)
Редакция от 11.04.2022 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступает в силу (с 12.06.2022) по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@

ФОРМА

Федеральная налоговая служба

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

                                                         
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)

в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить лицензию на осуществление

                                                         
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Адрес места нахождения юридического лица:                                              
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии:
                                                         
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:                                  
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:                    
                                                         
(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона юридического лица:                                                
Адрес электронной почты юридического лица:                                            
Идентификационный номер налогоплательщика:                                            
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:                                  
                          (наименование документа и наименование органа, выдавшего документ)

Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2012, N 31, ст. 4322):

                                                         
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме:                                  
                          (да/нет)                          
Необходимость получения выписки из реестра лицензий:                                          
                  (да/нет)                                  

Приложение согласно описи.

       
(должность)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии)
    М.П. (при наличии)