Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@
ФОРМА
| Федеральная налоговая служба |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица) |
в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит предоставить лицензию на осуществление
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) |
Адрес места нахождения юридического лица: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии: |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ) |
Номер телефона юридического лица: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты юридического лица: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Идентификационный номер налогоплательщика: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (наименование документа и наименование органа, выдавшего документ) |
Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2012, N 31, ст. 4322):
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) |
Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (да/нет) | | | | | | | | | | | | | |
Необходимость получения выписки из реестра лицензий: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (да/нет) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Приложение согласно описи.
| | | | |
(должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество) (отчество указывается при наличии) |
| | М.П. (при наличии) | | |