Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 11.04.2022 N ЕД-7-2/301@
ФОРМА
| Федеральная налоговая служба |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОДНОМ МЕСТЕ ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ МЕСТАХ ЕЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ, СВЕДЕНИЯ О КОТОРЫХ СОДЕРЖАТСЯ В РЕЕСТРЕ ЛИЦЕНЗИЙ
| |
| (полное и (в случае, если имеется) сокращенное фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика) |
в соответствии с пунктом 11 части 1, частью 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление
| |
| (лицензируемый вид деятельности) |
в связи с прекращением деятельности в месте (местах) ее осуществления, сведения о котором содержатся в реестре лицензий:
| |
| (место (места), по которому прекращена деятельность, и дата фактического прекращения деятельности) |
| Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий просьба направить в электронной форме: | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | (да/нет) | | | | | | | | | | |
| Необходимость получения выписки из реестра лицензий: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | (да/нет) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество)
(отчество указывается при наличии) |
| | | М.П. (при наличии) | | |